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DBS手术看似比较简单,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心,张金男,只有保证DBS手术的准确度后,一是提升手术的精准度

2020-03-19 21:06来源:互联网编辑:小狐

DBS手术看似比较简单,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心,张金男,只有保证DBS手术的准确度后,一是提升手术的精准度(图1)

神外前沿讯,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心于2017年成立,是国内较早利用复合手术室开展多学科团队协作(MDT)DBS手术和精细化为数不多的中心之一;该中心为吉林省最大、经验最丰富的诊疗中心,除了立足于为吉林省内帕金森患者解决病人问题之外,还覆盖了内蒙和黑龙江等比邻省份的一部分病人。

近期,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心 常颖、张金男两位主任接受《神外前沿》新媒体的专访。

谈及MDT模式和团队意见分歧时,两位主任都表示,“内科做评估再细些,术中能用的外科技术手段都尽量用上,术后的关爱更好些;在团队合作意见不一致时,如何把这些争议做成真正为患者着想,这可能是更重要的一件事情。”

谈话主要内容如下:

访谈要点

1.MDT模式已成标配

吉林大学中日联谊医院前身是白求恩医科大学第三临床学院,现在的帕金森病诊疗中心在2017年成立,中心核心成员由神经内科、神经外科、康复科、影像科、麻醉科等医生组成。术前和术后的病人随访都由内科医生团队负责,中间围术期由外科医生团队负责。现在,这种MDT模式基本上和国际同步,在国内也已成为标配。我们也一直是以这样的模式开展工作。

我们中心主要以开展帕金森病诊疗为主,也有肌张力障碍等病例。2018年,我们成立了吉林省帕金森诊疗联盟,依托联盟,在吉林省各地市州设立分中心,我们团队内科医生可以帮助程控和调整药物,目前其它医院还没有具备外科手术条件,我们只能单中心的集中手术,多中心程控。目前国内每年超过100例DBS手术的帕金森诊疗中心并不多。国际上也是七八个内科中心支撑一个大外科的手术中心;国内也应该是这种模式。

我们目前是吉林省帕金森病人数量、手术、程控等最大的中心。我们立足于为吉林省内帕金森患者解决病人的问题,也覆盖了内蒙和黑龙江等离我们比较近的一些病人。

未来,我们会成立一个大的功能神经外科中心:帕金森病诊疗中心成立相对早和成熟;癫痫诊疗中心还在雏形中。

2. 对病人的关爱和个体化精准治疗

我们中心的特色之一是对于病人的关爱,如术中包括现在利用比较好的技术和术中注意的一些细节,如对病人严格筛选、头皮的阻滞、病人疼痛的等等。

目前,内科是 帕金森病患者治疗主体, 日常门诊90%帕金森病患者进入诊疗中心,但最终适合做DBS手术的约占10%左右。

如果患者有疑惑,或者觉得诊断可能有问题等等,我们会让患者继续等待和多观察,宁可先不做手术,也要让术前诊断的准确率达到100%。

因为帕金森病患者手术是一个改善功能的手术。保证患者术后质量最关键的因素之一,不是说对绝大多数患者好,我们要做到做一个成一个,这样才能让中心能够顺利的往前走。

现在讲究个体化的精准治疗,每个病人可能选择治疗方案都是不一样的。另外,现在大家逐渐重视帕金森病的康复,并不是病人到晚期才需要康复,可能在早期就需要康复科加入,康复科在我们这里起到非常重要的作用。另外,有些不做手术的患者,包括一些帕金森综合征病人,有时药物治疗并不是很好,康复会改善问题。

3.从两方面提高DBS手术的疗效

DBS手术看似比较简单,但真正做完且术后疗效好的却并不容易。我们从两方面提高手术的疗效,一是病人筛选,这是内外科合作的重点之一,术前的诊断和严格筛选合适的病人,不能说绝大多数好就可以,我们要做到手术做一例成一例,这是保证我们患者术后质量最关键的因素之一。

二是外科技术,我们中心可能有“后来者”的优势,在我们开展DBS手术时,其实国内很多大的中心(单位)已经做得比较成熟了,我们采用和这些大单心成熟的技术,包括国外相同的模式,比如通过术中电生理提高DBS手术植入靶点的精度等;我们医院是吉林省最大的医院之一,可以依托医院比较先进的设备,如电生理设备、术中核磁和DSA,在术中验证病人的靶点;现在中心采用和国内同行一样先进的头架技术,我们也在学习机器人辅助下DBS手术,下一步也可能引进手术机器人保证靶点的精度等等。

只有保证DBS手术的准确度后,才能保证病人术后的效果。最近几年,我们在手术的准确度上,和国内大多数先进单位处在同一水准上。

4.电极植入的精度控制和核团的认识

外科医生提高手术疗效的核心是电极植入的精度控制和核团的认识,这也是术后内科医生程控的关键。

我们做过很多的文献回顾和病例分析,其中在核团的选择上,无论Gpi、STN或Vim核团,我们都做,只是做个体化的选择,这不是一定选择做某一个核团的问题,并且在电极植入之后,在手术室即刻做核团的扫描,确保靶点的精度。目前,我们基本上达到术中可视化程度。

5.利用复合手术室给病人创造便利条件

我们医院在2018年建成了复合手术室,想把复合手术室的高科技技术给病人创造尽可能的便利条件,如术中磁共振和数字减影血管造影(DSA)等。

病人开始先做磁共振扫描,把磁共振的影像和CT或者术中DSA-类CT扫描进行融合,原因在于大脑表面,核磁共振的影像和实际情况有偏差,而CT或者X线扫描更能够准确的反映实际情况。

复合手术室既有CT又有磁共振和电生理,我们可以把这些手段都用上,一是提升手术的精准度,一是更了解医生当前如手术感知的状态,把自己所有能做的技术都发挥到极致,这对病人手术效果和术后的改善也是很好的答复。

我们医院对复合手术室占用时间并不像国内一线城市的大中心那样要求严格,所以,对每一个病人,我们可以利用目前能用上的先进技术手段都用上,这样对病人可能会更好一点。

术中核磁共振是在麻醉之下做的,这对一些特殊的病人,比如抖动特别厉害,或者耐受不了幽闭恐惧症,这部分病人才在复合手术室做。当然,术中核磁共振并不是每个病人都用,如果病人抖动得不是很严重,术前做普通的核磁就可以了。

国内常规做法是术中电生理监测,术前CT和磁共振融合。我们在术数中增加了DSA部分。其实,现在国内也有一些单位在做这种全麻的DSA,直接用影像学确认,不用电生理信号,因为麻醉之后没有电生理信号。用DSA做扫描,和螺旋CT重建类似,也不做血管重建。

很多方法我们现在还在摸索,包括头皮组织,因为头皮上打了麻药,或者病人可能长时间带头架不适,病人头皮组织打好麻药后,术中唤醒时,病人耐受性可能会更好一些。

6.防止皮层和脑沟脑回静脉性出血

在DBS手术中,大家最担心的是脑出血,尤其是防止皮层和脑沟之类这些静脉性出血。动脉性出血也很重要,但是在手术之前,外科医生对动脉性出血已经很了解,大部分医院都会做CTA或者脑表面血管重建,而且大脑表面如果动脉性出血,有经验的外科医生从血的颜色就能知道,所以,术中大家对动脉性出血保护相对比较好。

静脉在脑深部里,错综复杂,有时很难避开:一方面,脑深部的静脉出血,现在国际上并没有统一的标准;另一方面也没有特别好的临床实验或结果证实最后出血是否和出血率增加相关。

我们认为,绝大多数出血的原因可能是术中把静脉烧掉出现局部梗塞,淤血性出血。我们术中特别重视避开脑表静脉出血,利用磁共振静脉血管成像(MRV)通过磁敏感成像观察小血管,一方面是避开脑沟脑回的动脉血管,另一方面是避开大脑表面的静脉,而且不去脑表的任何静脉。

脑表静脉现在是我们的必修项目之一。现在,大家已经意识到这个问题了,国内的大多数先进中心也在手术之前做好术前规划,穿刺路径,保护好血管。

7.程控和术后副作用验证靶点的精准性

影像学上位置好一定代表术后功能好吗?美国有专家正在做这方面的相关实验,但是目前在国内还有争议。现在有确定结论的是电生理信号较好的手术效果和术后功能是正向相关的关系。

程控的难与易和手术术中的电极精准植入息息相关,电极植入越精准,术后成功和程控相对容易,这是保证术后程控的关键因素,也是保证术后效果的一个最关键因素,所以患者手术时,内科医生也会上手术室跟台,内科医生了解术中电极的位置,电生理等情况,目的是帮助术后更好的做程控。

术后从患者的副作用反应看术中电极植入的精准情况。现在,国内大多数中心也都在这么做了。外科医生通过增加电极刺激的强度,知道距离重要的神经显微纤维结构远近;内科医生测副作用和有效程度,因为手术之前,内科医生负责病人的查体、筛选等工作,对病人的情况比较了解,这也是内外科合作很重要的一个方面,外科医生可以积攒很多经验,而且,现在外科医生也做纤维束重建,在影像学上把纤维束重建出来之后,以纤维束作为标志物,可以把电极精准放在核团所在具体位置上。

8.未来对DBS技术期待:方向电极和尽量减少体内植入物

对脑起搏器调控技术未来的期待,2017年张金男主任参观美敦力公司总部之后,他比较感兴趣的两个技术,一是方向电极,方向电极会更精准的达到刺激目的,植入也更好,而且可以减少并发症。现在方向电极已经在国外投入使用了。

二是尽量减少体内植入物,比如电池不需要引线,在头皮之下直接植入,一步完成操作。这几年,我们在病人筛选、术中精准植入、术后程控、病人疗效和满意度等方面都挺好,但面临比较大的问题是病人体内植入物的感染和意外,比如病人摔倒之后,遇到电极移位或者局部的感染,当然可以取出植入物,但这给病人带来更大的痛苦。如果有更小的电极或者电池植入物,并且能够对病人组织兼容性更好,这是我们更大的期望,病更舒服。

附2例案例术前术后

女性,40岁,肢体震颤伴行动迟缓7年。术前晨起肌张力障碍,疗效减退,剂峰异动。术前日左旋多巴等效剂量:850mg;术前基因检查:PINK 1阳性。

术前

术后1-

术后2 核磁

DBS手术看似比较简单,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心,张金男,只有保证DBS手术的准确度后,一是提升手术的精准度(图2)

男性,63岁,行动迟缓7年。术前疗效减退,关期冻结,无异动,左旋多巴日等效剂量:1098mg,行双侧STN-DBS手术。

术前术后(半年)对比

术后 核磁

DBS手术看似比较简单,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心,张金男,只有保证DBS手术的准确度后,一是提升手术的精准度(图3)

受访者简介

DBS手术看似比较简单,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心,张金男,只有保证DBS手术的准确度后,一是提升手术的精准度(图4)

常颖, 教授,主任医师,现任吉林大学中日联谊医院神经内科一病区副主任,硕士生导师,医学博士;吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心副主任。兼任中国微循环学会神经变专业委员会东北分会、中国微循环学会神经变专业委员会吉林省分会副主任委员、吉林省医学会学分会帕金森学组副组长、吉林省医师协会神经内科医师分会运动障碍学组副组长、吉林省健康学会癫痫及发作性疾病健康专业委员会副主任委员等职;主要研究方向:帕金森病及其他运动障碍疾病的基础及临床研究,擅长帕金森病患者早期诊断、鉴别诊断及治疗,帕金森病患者DBS手术术前评估,术后程控及药物调整;肌张力障碍的肉毒素治疗。

DBS手术看似比较简单,吉林大学中日联谊医院帕金森病诊疗中心,张金男,只有保证DBS手术的准确度后,一是提升手术的精准度(图5)

张金男博士,现任吉林大学中日联谊医院神经外科一病区副主任医师,副教授,硕士研究生导师。2007-2013年于吉林大学医学院完成博士研究工作。先后留学于美国(西北神经科学研究所,2018年)美国(纽约大学西奈山医院,2010-2011年)兼任中国医师协会神经外科医师分会吉林省委员会委员、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会综合治疗委员会委员、世界华人神经外科医师协会功能神经外科委员会委员、吉林省医师协会神经内科运动障碍疾病学组副组长、中国医师协会神经调控专业委员会东北区域工作指导委员会委员等。致力于中枢神经肿基础及临床治疗研究,帕金森病等立体定向功能神经外科,擅长胶质瘤及相关颅内肿瘤的开放及微创手术治疗,帕金森病等立体定向功能神经外科手术,年手术量近100余台。主要科研成果:发表论文20余篇,其中SCI收录7篇(累计影响因子>10.0)作为主持人或主要参加人国家自然科学基金,吉林省科技厅、吉林省卫生厅及吉林省等课题7项,可支配科研经费近100万元;获医疗成果奖2项;主持吉林省及吉林大学继续医疗项目2项。

本文相关词条概念解析:

手术

手术(shǒushù)指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作,来维持患者的健康。是外科的主要治疗方法,俗称“开刀”。目的是医治或诊断疾病,如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。早期手术仅限于用简单的手工方法,在体表进行切、割、缝,如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性(切开),或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。随着外科学的发展,手术领域不断扩大,已能在人体任何部位进行。应用的器械也不断更新,如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。因之手术也有更广泛的含义。

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