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研究,它适用于所有颅神经综合征的血管减压手术,李世亭

2020-02-08 12:06来源:互联网编辑:小狐

研究,它适用于所有颅神经综合征的血管减压手术,李世亭(图1)

本李世亭,上海交通大学医学院附属新华医院神经外科;本文发表在 【J】.临床外科杂志,2019,27(10)835-837.;本文在医脉通网站,神外前沿已经获得授权

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自上世纪50年代血管减压手术在临床上得到应用, 每年有数以万计的病人通过接受血管减压手术重获健康。大量的临床实践证明,血管减压手术是多种颅神经疾病的首选治疗方案,比如面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛、咬肌痉挛、中间神经痛、顽固性神经源性耳鸣等,同时也有许多颅神经疾病借助血管减压手术获得了比较好的疗效,比如痉挛性斜颈、体位性眩晕、神经源性高血压、后组颅神经综合征等。

上世纪50年代以Gardner教授为代表发现并认为血管压迫颅神经是导致颅神经综合征的病因,并开始采用血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛,术后症状的高缓解率进一步证实了 血管压迫理论的科学性。到了上世纪60年代以Jannetta教授为代表进一步推广了血管减压手术,临床疗效进一步提升,并且迅速向全世界推广。

尤其是到了上世纪70年代,随着显微镜的大量使用和核磁共振技术的普及,人们在术前已经能够了解颅神经与周围血管的解剖关系,这为颅神经综合征选择血管减压手术了进一步的 影像学证据,而且后来的3D-TOF成像技术以及3D影像重建技术使手术医师在术前就能够充分了解颅神经与周围血管的压迫部位与压迫程度,有助于手术方案的详细规划和了解手术的难易程度。

当然同时期的技术拓展也进行了大胆的尝试,以Jannetta教授为代表开创性的将血管减压技术用于治疗咬肌痉挛、顽固性神经性耳鸣、体位性眩晕、梅杰综合征、痉挛性斜颈、难治性神经源性高血压等,尽管在临床上也取得了一定的疗效,但时至今日 学术界对于血管减压术治疗上述疾病仍然存在争论,并没有形成一致的意见。

血管减压领域仍然有许多理念与技术在指导着我们的临床实践,主要表现在以下方面:

1血管压迫理论,血管减压术的理论基础就是血管压迫理论,血管压迫导致颅神经变性、神经兴奋性增高以及核团内异常突出形成仍然是目前主流的发病机制,血管减压手术也是治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛等颅神经综合征的首选方案。

2REZ区压迫和减压,REZ区由于缺乏髓鞘的保护,在血管压迫后更容易导致疾病的发生,REZ区也是血管形成压迫的常见部位,直到今天人们仍然认为REZ区是血管减压手术需要重点探查和进行减压的区域,在REZ区实施血管减压往往能获得很好的效果。

3减压材料Teflon棉,Teflon棉以其独特的生物学特性和良好的组织相容性一直是公认的最好的减压材料,从Teflon片到Teflon球再到Teflon棉,至今仍然没有找到比Teflon更好的适合血管减压手术应用的材料,但是Teflon棉也并非完美无缺,比如Teflon棉与周围组织粘连是导致疾病复发的主要原因之一。

4电生理学监测技术,从血管减压术建立到全球推广普及,人们始终相信电生理学监测技术能够提升手术的有效率和降低手术并发症的发生率,以面肌痉挛血管减压术为例, AMR波监测至今仍然是面肌痉挛诊断、鉴别诊断、减压程度评估以及疗效预测的主要参考,典型面肌痉挛病人都能记录到特征性的AMR波,血管减压术后AMR完全消失提示充分减压,也预示着术后痉挛症状可以完全缓解,但是术中AMR的不稳定性是影响监测效果的主要问题。

5血管减压术后症状复发的病人仍然可以再次选择血管减压手术,垫片的移位、局部粘连及新的血管压迫形成是常见的颅神经疾病MVD术后复发的原因,再次血管减压手术也能获得很好的疗效,只不过再次血管减压手术的并发症发生率也会增加。

6手术入路技术, 经小脑外上方入路治疗三叉神经痛、 经小脑外侧方入路治疗面肌痉挛及经小脑外下方入路治疗舌咽神经痛已经在临床广泛应用,大量的临床实践已经证实了这些入路的应用价值,但是对于粗大岩静脉阻挡、粗大硬化椎基底动脉压迫以及小脑绒球异常发育的病人,应用上述入路进行血管减压手术就显得十分困难,手术并发症也会明显增多,进入21世纪以来,对上述手术入路技术进行改进和完善成为当前血管减压手术研究的重要内容。

事实上,血管减压术发展到今天,我们依然是在前人建立的血管压迫理论、血管分离移位和妥善固定的大框架下,对传统理论和技术的传承也让我们有了坚固的发展根基。同时,我们也应该看到,血管减压术的发展从来都没有停止,尤其是中国专家的不懈努力,新理论和新技术的不断涌现让血管减压手术日臻完善,手术疗效也显著提升,下面重点介绍 21世纪以来血管减压术的技术进展。

1交感神经桥接学说:由李世亭和郑学胜教授建立的这一学说的核心内容是血管壁上的交感神经在血管压迫颅神经导致疾病发生的过程中发挥着重要的作用,椎基底动脉以及后颅窝颅神经滋养血管壁上都有交感神经分布,交感神经不仅调节了血管的收缩与扩张,而且参与了递质传递和生物电信号的传播,交感神经有望成为颅神经综合征治疗新技术研发的重要靶点。

2全程探查和五区减压理论:全程探查和五区减压是指在血管减压手术中,应该对颅神经后颅窝全程进行探查发现所有可能的血管压迫,并对颅神经五区内存在的血管压迫进行安全可靠的减压。全程探查的具体含义,对于三叉神经痛需要探查从桥脑到Meckel囊的三叉神经全长,对于面肌痉挛需要探查从桥延沟到内听道面神经全程,对于舌咽神经痛需要探查从延髓到颈静脉孔之间的舌咽神经全长。三叉神经的五区:Ⅰ区内1/3头端,Ⅱ区内1/3尾端,Ⅲ区内1/3腹侧,Ⅳ区内1/3背侧,Ⅴ区外2/3。面神经的五区:Ⅰ区桥延沟段,Ⅱ区桥脑段,Ⅲ区离开桥脑进入脑池段的移行区,Ⅳ区脑池段,Ⅴ区内听道段。

全程探查和五区减压理论不同于以往的REZ减压理论,它强调血管压迫颅神经的任何区域都可能导致疾病的发生,而且强调多血管压迫和多部位压迫的病人并不少见,血管和潜在的血管都应该一期进行隔离减压。坚持全程探查和五区减压不仅能提高血管减压手术的疗效,也能明显降低疾病术后的复发概率。

3ZLR、双重AMR、EMG联合监测技术:AMR、BAEP、BTEP和SEP已经在血管减压手术中广泛应用,但是AMR的不稳定性限制了它对手术的指导价值,为了解决这一难题,由上海新华医院神经外科团队建立和应用了ZLR、双重AMR、EMG联合监测技术,目前已经在面肌痉挛血管减压手术中发挥了特有的指导价值。ZLR监测能够准确定位血管,对于多血管压迫和复发病人手术的指导价值更大。

双重AMR又称为双向AMR,是指上部刺激下部记录和下部刺激上部记录在同一个手术中同时应用,能显著降低AMR的假阴性发生率。EMG监测能够在术中通过比较不同部位EMG的潜伏期来确定面神经受压迫变性的部位,可以定位面神经需要梳理的位置。ZLR、双重AMR和EMG的联合监测能够使面肌痉挛血管减压手术的有效率接近100%。

4小脑裂入路与绒球下入路技术:牵拉性损伤和各种原因导致的显露不充分是引起颅神经并发症和手术无效的主要原因,小脑裂入路与绒球下入路技术很好地解决了这一难题。小脑裂入路用于三叉神经痛血管减压手术,对于岩静脉粗大阻挡视野、后颅窝狭小及扁平颅底的三叉神经痛病人应用价值更大。绒球下入路要求从尾端开始逐渐向头端解剖蛛网膜,经小脑绒球下方显露面神经及后组颅神经,适合应用于面肌痉挛和舌咽神经痛血管减压手术,目前这两个入路已经在很大程度上替代了传统的小脑外上方入路及小脑外侧方入路。

5明胶海绵防粘连技术:这是由新华医院神经外科团队提出并率先在临床推广应用的一项技术,要求在血管减压手术中首先在血管与颅神经之间置入尽可能多的明胶海绵,在明胶海绵与血管之间置入适量的Teflon棉,避免了颅神经与Teflon棉的直接接触,显著降低了术后Teflon棉与颅神经之间的粘连发生,降低了疾病复发的概率,它适用于所有颅神经综合征的血管减压手术。

6延迟缓解理论:延迟缓解是指血管减压术后,颅神经综合征的症状没有立刻缓解,而是随着随访时间的延长逐渐消失。由于延迟缓解现象的客观存在,血管减压术后症状没有缓解的病人1年内不主张再次手术,而是应该等待延迟缓解。近年来,这一传统理论得到了发展和完善,以面肌痉挛为例,如果血管减压术后症状没有缓解,应该立即复测AMR,如果AMR阴性则主张随访,期待延迟缓解,相反如果AMR复测阳性则主张早期再手术,这一新的延迟缓解理论更加符合客观实际,更加具备临床指导价值。

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本文相关词条概念解析:

减压

减压,原指工人从潜水钟的受压状态回到外界空气经密封舱时或飞行员升入高空时所受周围气压的降低,后引申人们降低或减轻压力。有音乐减压、芳香减压、运动减压等。给自己的房间布满明快、活跃的色彩,如此能使人头脑清醒;要讲究饮食,一日三餐做到荤素搭配,营养均衡。其它食品如鸡肉、牛肉、香蕉对安神有很大帮助;睡前洗个热水澡,喝一杯牛奶,晚上睡个好觉。

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