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病例分享,术中突发急性心肌梗死治疗较困难

2020-11-06 11:50来源:互联网编辑:小狐

病例分享,术中突发急性心肌梗死治疗较困难(图1)

南昌大学第二附麻醉科

病例分享,术中突发急性心肌梗死治疗较困难(图2)

病例资料

病例分享,术中突发急性心肌梗死治疗较困难(图3)

1、基本信息

患者,男,58岁,53 kg,身高165 cm。因“反复右上腹痛4年,再发加重伴黄疸7天”入院。既往吸烟20余年,每天20支,已戒烟,糖尿病史10余年,自述血糖控制在8~9 mmol/L。否认高血压、冠心病等心血管疾病史。

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2、查体

神清,无胸闷胸痛、气促等不适,BP 131/65 mmHg,自动体位,皮肤巩膜重度黄染,心肺未见异常,腹平软,无压痛,Murphy征可疑阳性,肝脾肋下未及,未触及包块,腹水征阴性,下肢无水肿。ASA Ⅱ级,心功能Ⅱ级,头颈活动度正常,无松动牙齿,张口5 cm,甲颏距离>三横指,Mallampati Ⅰ级。

3、辅助检查

B超:胆总管扩张并胆总管结石可能,胆囊炎声像。

上腹部CT平扫:提示胆总管结石,胆囊结石并胆囊炎,右肾结石。

血常规:提示轻度贫血,胸片、肝肾功能、凝血四项正常。

ECG示:窦性心律,ST段改变。

4、 诊断和治疗

胆总管结石合并胆囊炎

拟在全麻下行腹腔镜胆总管切开取石术。

麻醉经过

病例分享,术中突发急性心肌梗死治疗较困难(图5)

入室后:开放外周静脉输液,常规监测ECG、SpO 2、NIBP、HR,记录入室BP 127/65 mmHg,HR 65次/分。

全麻诱导:咪达唑仑2 mg、依托咪酯20 mg、舒30 ug、顺阿曲库铵10 mg,气管插管顺利,诱导平稳。随后行桡动脉穿刺,监测ABP。

麻醉维持:丙泊酚3~5 mg·kg -1 ·h -1、瑞0.1~0.2 μg·kg -1 ·min -1,持续吸入2%七氟醚,间断给予顺阿曲库铵,维持ABP 100~120/60~70 mmHg,HR 60~80次/分,BIS 40~60。

手术顺利,出血不多,术毕用生理盐水(37℃)冲洗腹腔时,心电监护显示室性心动过速,HR 110次/分,ABP 90/60 mmHg。静脉注射利多卡因20 mg后,HR无明显减慢,查动脉血气:pH 7.34,Na + 141 mmol/L,K + 3.9 mmol/L,Ca 2+ 1.25 mmol/L,Hb 96 g/L。1 min后迅即转为室颤,ABP 35/25 mmHg,HR 400~500次/分,细颤波。立即暂停手术,胸外心脏按压,同时静脉注射利多卡因100 mg和肾上腺素1 mg,积极准备电除颤。

经以上药物处理后心电监护示室颤,粗颤波,HR 250~300次/分。予体外双向200 J电除颤复律1次,转为窦性心律,HR 98次/分,ABP 88/66 mmHg。动脉血气:pH 7.16,PaO 2 90 mmHg,K + 5.1 mmol/L,PaCO 2 60 mmHg。静脉滴注5%碳酸氢钠100 ml,根据血气纠酸。请心内科会诊,行床旁十二导联心电图示:窦性心律,急性下壁心肌梗死。急诊心梗三项:肌钙蛋白I 0.28 ng/ml,肌红蛋白196.60 ug/L,肌酸激酶同工酶6.09 ng/ml。考虑急性心肌梗死,建议以去甲肾上腺素和硝酸甘油分别静脉泵注维持循环。

迅速关腹,严密监护下送入心脏ICU。10 h后患者意识清醒,生命体征、血气正常,拔出气管导管。

4 d后在心内科介入室行冠状动脉造影术。造影显示左主干无狭窄,前降支中段40%狭窄;右冠近中段90%狭窄,后降支近段80%狭窄。随后予右冠状动脉中段和远端各置入一枚心脏支架。

6天后患者顺利出院,无明显后遗症。

病例分析

本例患者术前无胸痛胸闷,既往无高血压、冠心病等心血管疾病史,心电图仅有ST段改变。结合术中临床表现和冠脉造影结果,可诊断为隐匿性冠心病。

本例患者为中老年患者,有2型糖尿病、吸烟史,术前禁食禁饮致血液浓缩,加之精神紧张及术中用生理盐水冲洗腹腔时的手术创伤应激致室性心动过速,导致心肌氧耗增加,最终心脏因供血供氧不足发生室颤并急性心肌梗死。

隐匿性冠心病

也称无症状性心肌缺血,发生于存在稳定型心绞痛、不稳定心绞痛或血管痉挛性心绞痛的患者。这类患者常常无心肌缺血的临床表现,但已有心肌缺血的客观表现,即心电图、超声心动图或冠状动脉造影显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。因而部分患者可能为早期冠心病,可能突然转为心绞痛或急性心肌梗死。亦可能逐渐演变为心脏扩大,发生心力衰竭或心律失常,个别患者也可能猝死。

病例分享,术中突发急性心肌梗死治疗较困难(图6)

隐匿性冠心病的发病机制尚不清楚。可能与以下因素有关:

①冠心病患者25%合并糖尿病,糖尿病可致自主变,常常掩盖冠心病的临床表现。

②与长期、大量吸烟有关,产生大量内源性阿片类物质(内啡肽)致患者痛阈增高。

③心肌缺血的程度较轻,或有较好的侧支循环。

常规心电图诊断隐匿性冠心病的价值有限,且部分冠心病患者胸痛发作时有一过性ST段(抬高或压低)和T波(低平或倒置)改变,但心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。对于心电图有ST段改变合并糖尿病和(或)长期吸烟无症状中老年患者,临床医生应警惕隐匿性冠心病的可能,复查心电图。有条件的可行冠状动脉造影以提高隐匿性冠心病诊断率。

急性心肌梗死重在预防。

对术前存在的心律失常,应进行认真评估,完善检查,寻找原因,及早发现。麻醉期间应维持血流动力学稳定及合适的红细胞压积,尽量维持心肌氧供需平衡,血压波动不宜过大,最好控制在睡眠状态下血压的20%,心率控制宜慢不宜快(波动于60~100次/分)加强麻醉期间的酸碱平衡及电解质的监测,加强麻醉期间温度的。此外,此类病人术后处理也非常重要,现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险,且大多数心肌梗死出现在术后24~48 h。因此麻醉苏醒期间力求平稳,苏醒过程中保证换气充分和氧供满意,对术后出现的疼痛、寒战,低血容量,贫血,心动过速等都不利于心肌氧供需平衡,要及时处理,在麻醉苏醒室中,对患者要严密监护,对随时出现的病情变化要及时处治。

总之,术中突发急性心肌梗死治疗较困难,麻醉医师处理起来较为被动。关键在预防,即应高度重视术前评估和准备,术后加强监测,避免心梗发生。

病例点评

本病患者多属中年以上,无心肌缺血的症状,在体格检查时发现心电图静息、动态或负荷试验有ST段压低、T波倒置等变化,放射性核素心肌显影静息或负荷试验或超声心动图示有心肌缺血表现。但与其他类型冠心病患者的不同,在于并无临床症状,但它又不是单纯的冠状动脉粥样硬化,因为已有心肌缺血的客观表现,即心电图、放射性核素心肌显影或超声心动图显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。可以认为是早期的冠心病但已不一定是早期的冠状动脉粥样硬化!,它可能突然转为心绞痛或心肌梗塞,亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大,发生心力衰竭或心律失常,个别病人亦可能猝死。 早期诊断出这类病人,可为他们较早期治疗的机会。

冠心病患者自身心脏的供氧供血能力存在明显不足,因此在对其进行围术期处理中,应该把对患者心肌供血能力的影响作为衡量麻醉安全性的重要指标之一。

心律失常是冠心病患者麻醉期间常见的并发症,手术前有心律失常,麻醉和手术期间常易再发。术前存在窦性心动过速,心率达120~160次/min,以及存在窦性心动过缓,心率低于50次/min的患者,首先应纠治病因,如低血容量、低氧血症、电解质紊乱、过度焦虑等。积极和充分的内科治疗可提高患者对麻醉和手术的耐受力,降低术中恶性心律失常的发生,是围术期手术和麻醉成功的基础。 因此,术前存在的心律失常应在纠正后再考虑手术。

全面、良好的术中监测便于早期发现冠心病患者的病情变化并尽早处理。除常规进行ECG、无创血压、脉搏氧饱和度及体温监测外,还应注意:

①所有冠心病患者应常规监测心前区导联,或选取术前缺血表现最明显的导联进行监测。

②通过监测有创动脉压连续观察血压波动,及时发现异常并迅速处理,一般采用桡动脉测压。

③放置中心静脉内导管监测中心静脉压,同时作为给药途径,方便输血输液和泵注血管活性药物。常选择颈内静脉、锁骨下静脉。

心率过快将增加心肌氧耗,而且缩短冠状动脉灌注时间进而明显减少心肌的氧供, 因此,冠心病患者避免术中心率过快。导致心率过快的原因包括:焦虑、低氧血症、麻醉过浅、镇痛不完全、气管内插管、血容量不足、快速失血、充血性心衰。心率过快持续时间越长引起心肌损伤的程度越重,因此要及时纠正基本病因,并对症处理及时减慢心率。参照术前心率水平进行术中心率,超短效β受体阻滞剂可有效预防各种应激因素引起的心率过快。当心率过快并导致心肌缺血时,应缓慢给予艾司洛尔并随时监测心电图及动脉血压的变化。当低血压和心率过快同时发生时,极易造成心肌缺血,常发生于低血容量状态下,应及时补充血容量并给予去氧肾上腺素升高血压。而当高血压合并心率过快时,应改善患者的通气、氧供,并适当加深麻醉,必要时给予β受体阻滞剂。

术中心脏事件主要包括心肌缺血、心肌梗死、充血性心衰及心律失常,主要心肌氧供需失衡。当心肌氧耗增加时,冠心病患者不能通过增加冠状动脉血流而增加心肌氧供。静息状态下,心肌组织对冠状动脉血流的氧摄取已接近最大,而手术的应激与创伤使得心脏负荷进一步加重。同时,阻塞或狭窄的冠状动脉循环又不能相应增加血流量,进而导致心肌缺血。防治原则为:建立良好的通气,保证充分的氧供;改善血流动力学,保持充足的血容量;可小剂量预防性应用硝酸甘油,可扩张静脉、降低心脏前负荷、增加冠状动脉灌注,从而减少冠心病患者围术期心肌缺血的发生。

参考文献:

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4葛均波.动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病//葛均波,徐永健.内科学.第8版.北京.人民卫生出版社, 2013.236-239.

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7Beigneux Y, Sablayrolles J L, Varenne O, et al. Coronary Artery Calcium Score Improves the Prediction of Occult Coronary Artery Stenosis in Ischemic Stroke PatientsJ. J Am Heart Assoc, 2016,5(11).

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本文相关词条概念解析:

冠心病

冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心肌病。冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。冠心病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数有密切关系,同时患有高血压、糖尿病等疾病,以及过度肥胖、不良生活习惯等是诱发该病的主要因素。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一,根据世界卫生组织2011年的报告,中国的冠心病死亡人数已列世界第二位。

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