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中国糖尿病足防治指南第三十一讲——糖尿病足骨髓炎

2020-09-15 17:42来源:互联网编辑:小狐

糖尿病足骨髓炎

糖尿病足骨髓炎是糖尿病足感染中特殊而有的一个重要问题,也是糖尿病足感染患者住院时间延长、截肢、致残的重要原因。

糖尿病足骨髓炎在门诊轻、中度糖尿病足感染的患者中占20%,住院的糖尿病足感染患者中占50%-70%。

其感染的途径主要是首先足部出现外伤,出现软组织感染,感染从皮肤到皮下组织再到骨组织,细菌穿透皮质骨进入骨髓腔。

受影响的骨是与溃疡最常见的区域相邻的骨骼,如趾骨,跖骨头和跟骨。

中国糖尿病足防治指南第三十一讲——糖尿病足骨髓炎(图1)

糖尿病足骨髓炎的诊断

糖尿病足骨髓炎诊断包括:

1. 糖尿病足溃疡病程 超过 1 月。

2. 溃疡面积大于 2 cm 2 , 尤其是慢性或骨突出部位足溃疡时,“香肠趾”外观的足趾,有骨质暴露, 探查 - 骨结果阳性。

3. 血清学指标红细胞沉降率大于 70 mm/h , c 反应蛋白大于 14 mg/L ,降钙素原大于 0.3 ng / mL 。

4. 平片异常结果 有助于诊断糖尿病足骨髓炎。

5. MRI 具有足部骨质特征性的表现。

6. 骨髓炎的组织病理学表现是 骨坏死,结构,大量炎性细胞(中性粒细胞,单核细胞)的浸润和纤维化,骨培养病原微生物阳性。

中国糖尿病足防治指南第三十一讲——糖尿病足骨髓炎(图2)

糖尿病足骨髓炎的治疗

不同的国家,不同的中心,处理骨髓炎的方法差异很大。

部分学者坚持认为早期外科切除所有感染的骨,另一部分学者坚持认为 对那些没有肢体威胁感染的患者进行非手术治疗就可以成功治愈糖尿病足骨髓炎。

1、单纯抗生素治疗:

不足是长期使用抗生素出现毒副作用(包括难辨梭状芽孢菌腹泻)和细菌的耐药风险增加。

适应症:发生于 无缺血或坏死性软组织感染的神经性前足的骨髓炎,不需要广泛的软组织切除,其致病菌对抗生素敏感的患者。

在这些患者,单纯使用抗生素治疗约75%~63.5%的患者病情缓解, 且在愈合率、愈合时间和短期并发症方面与外科手术治疗相似。

2、抗生素的选择:

对于糖尿病足骨髓炎患者,抗生素要根据深部组织或者骨组织培养结果及药敏试验来选择。

目前没有证据来证明哪种抗生素或者抗生素组合是最佳方案,推荐使用生物利用度高(即具有良好的骨渗透性)的抗生素。

一般来说,口服抗生素可选择如克林霉素、氟喹诺酮类、利奈唑胺、磷霉素及利福平,对于利福平,一般是联合其他抗生素,不单独使用;静脉抗生素可选择如万古霉素、替加环素、替考拉宁、达托霉素及利奈唑胺等。

3、抗生素的使用疗程及途径:

全身抗生素治疗是骨髓炎治疗的必须部分,一般来说首先是静脉使用抗生素,可以转换为口服抗生素。

全身抗生素使用的疗程一般推荐至少使用6周。其疗程长短与是否联合外科治疗密切相关,如果感染的骨在术中被去除,则需要根据软组织的情况决定其疗程,术后一般在2周;

如果患者有周围血管病变或者需要再次手术,则术后抗生素需要延长。如果抗生素联合清创连续治疗3个月,仍然可以探到骨质,创面不愈合,就要考虑切除该骨。

4、外科治疗:

外科治疗在糖尿病足骨髓炎的治疗过程中占有重要的地位。

外科手术的方式包括清创术、保守的外科术及截趾 / 截肢术。

外科干预的优势在于去除坏死的骨,去除细菌和生物膜,去除部分骨性突起,不足之处在于增加了溃疡的复发风险,费用较高,可使足部走路不稳,增加了转移性溃疡的风险及手术相关的死亡风险 。

适应症:糖尿病足骨髓炎合并坏死性筋膜炎,深部脓肿,湿性坏疽 通常都需要紧急手术干预(如果可能的话,应该保留肢体)

对于存在软组织结构、创面有骨碎片或/和 明显的抗生素治疗无反应(无论是临床还是放射学)的患者,需要行择期手术,如果外科干预延迟,会导致软组织和骨的进一步,感染范围扩大,导致截肢。

本文相关词条概念解析:

糖尿病足

足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力,可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成,进而引发一系列足部问题,从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症,则会造成灾难性的后果。因此,在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。

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