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功能神外,北大人民医院刘如恩,梅杰综合征的治疗

2020-09-15 12:27来源:互联网编辑:小狐

功能神外周刊

第23期

演讲实录

时长16分26秒

编译团队点评

梅杰综合征(Meige syndrome)是功能神经外科经常遇到的肌张力障碍疾病,多数患者多以眼部、口-下颌不自主、不协调运动为表现,根据临床表现梅杰综合征大致分为三种类型:眼睑痉挛型、眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型、口下颌肌张力障碍型。内科治疗办法包括药物治疗、肉毒素局部注射等,但往往效果不理想。DBS有希望长期缓解患者症状。通过Meta分析认为,DBS治疗运动障碍疾病常用的靶点STN及GPi-DBS治疗梅杰综合征有效,但手术效果无明显统计差异,并且各中心报道的改善率有所差异。术前BFMDRS运动评分越高,可能预示DBS术后症状改善越好。刘如恩教授在DBS治疗梅杰综合征方面做了大量工作,他的讲课中回顾了国内多中心DBS治疗梅杰综合征的工作,并总结了近些年本单位STN-DBS与GPi-DBS治疗梅杰综合征的远期疗效及临床经验,其样本量较大,也比较有说服力,其结论也与目前学术界对DBS治疗梅杰综合征的认识一致。

北京天坛医院张建国、杨岸超

神外前沿讯,2019年10月,中国神经调控联盟首届年会在北京举行(详见日程 )在本次会议上,北京大学人民医院神经外科主任 刘如恩教授以《 梅杰综合征以STN和GPI为靶点的神经调控治疗的对比研究》主题做学术报告。

功能神外,北大人民医院刘如恩,梅杰综合征的治疗(图1)

刘如恩教 授发言要点如下: 本文经发言者审核

梅杰综合征(MS)是颅(颈)部节段型肌张力障碍的一种类型,特征性临床表现为眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍。1910年,神经科医师Henri Meige首次性总结了该病的特征性临床表现,此后此病就以该医师名字命名。

一、梅杰综合征疾病认知的历史演变

梅杰综合征疾病在16世纪就有记载。Flemish艺术家Pieter Bruegel创作的人物画像中记录了这种疾病症状表现。画像中人物很想把眼睛睁开,却没能睁开眼,这时嘴却张开了,这是典型的梅杰综合征的表现。

1887年,美国医师Horatio Wood首次描述了眼睑痉挛和其它的颅颈肌张力障碍。

1910年,神经科医师Henri Meige描述了10例面部近中线区抽搐患者的症状,并命名spasm facial median。

1925年美国眼科医师Henderson提出原发性眼睑痉挛及面部痉挛是由于基底节区病变引起。

1972年美国神经科医师George Paulson正式提出“梅杰综合征”诊断,以命名患者的眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的症状。从此,梅杰综合征正式进入临床。

二、梅杰综合征临床表现和临床分型

梅杰综合征发病是有规律的。梅杰综合征临床表现为眼部症状、口下颌和颅外症状三种症状。

梅杰综合征患者眼部症状,刚开始表现为眼干,随后出现双眼畏光,此后出现双侧瞬目样加,睁眼和闭眼困难,严重时甚至表现为不能控制的长时间的强迫性眼睑闭合。

一般来讲,多数患者双侧起病,单侧起病患者约占1/4但很快进展为双侧。

一些活动或动作可能诱发痉挛症状产生,比如说话、吞咽、行走等;另外一些行为或动作也可以缓解或终止痉挛,比如提拉上眼睑,吸吮动作,鼓腮吹气或按压面部的某个部位等,可使症状停止发作。

口下颌和颅外症状临床表现,首先强迫性张口或闭口,舌头有时候震颤,控制不住,再就是磨牙,再往下可能进一步扩展,累及咽喉,比如出现构音障碍、吞咽困难、呼吸困难等等。

眼睑痉挛通常是梅杰综合征最早的临床表现,随病程进展,症状逐渐扩展至口下颌甚至是颈部,但有时梅杰综合征患者可以是眼部或口下颌部某一个局部出现症状。

梅杰综合征可以根据临床表现大致分为三种类型:眼睑痉挛型、眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型、口下颌肌张力障碍型。

三、梅杰综合征的发病机制

梅杰综合征的病因及病理生理机制尚未完全阐明,但最近的研究支持环境触发和遗传易感性导致突触重塑和皮质抑制降低。

多数学者认为发病机制可能与脑基底核损害,黑质-纹状体的GABA能神经元功能低下,多巴胺能受体超敏或多巴胺与胆碱能递质作用失衡,导致兴奋性通路和抑制性通路的不平衡有关。主要表现为:级联反应、阵发性发作、发作与情绪有关。

梅杰综合征发病机制和帕金森差不多,但根据临床表现,梅杰综合征发病机制比帕金森发病机制更复杂。

四、梅杰综合征的诊断和治疗

很多梅杰综合征患者早期不易正确诊断,早期仅有眼部症状时可能误诊为干燥综合征、重症肌无力等疾病,需仔细问诊,通常是治疗运动障碍性疾病的专科医师确诊。

目前,梅杰综合征诊断主要是依靠临床症状,梅杰综合征发病规律首先表现眼干,其次出现畏光,再往下出现口角、颈部的肌张力障碍、痉挛。

影像学检查现在没有依据,但是根据研究,患者在局部皮层或丘脑区神经细胞代谢障碍,因此,头颅CT或者功能核磁MRI应该对诊断有一定的帮助,帮助排除部分继发性的肌张力障碍性疾病。

五、梅杰综合征的治疗

截止到目前梅杰综合征治疗仍然没有好办法。药物治疗主要有抗抑郁治疗,还有抗胆碱能治疗。目前药物治疗效果不好,治标不治本,有些患者连标也治不了。另外,肉毒素治疗,我们知道,毒素注射次数多了也是无效的,一般可以注射三次肉毒素,第一次能控制半年,第二次能控制三个月,第三次能控制一个月,再注射可能效果就不佳了。

梅杰综合征除了药物治疗外,就是采用外科干预。外科干预起初采用双侧苍白球毁损,也有人做了单侧苍白球毁损,这种办法据报道都有非常肯定的疗效。

根据我们现在经验,做神经调控以后,没有开机之前,有毁损效应,手术以后病人能有良好控制,所以这种疗效是肯定的。

神经调控常用的靶点有苍白球内侧核(Gpi)和丘脑底核(STN)这两个靶点事实上是脑网络传导通路上的中间站和发动机,整个脑网络里神经传导都要通过这个地方。

与神经调控有关的网络有3个,一是小脑环路,二是边缘环路,三是基底节核环路。所以不管刺激Gpi还是STN,它能够诱发整个网络的启动。

它启动的结果,刺激以后,使整个脑功能产生三种变化:使神经元的活性增强;通过去极化阻滞等作用,抑制受刺激的神经元,使过度同步化的神经元活动去同步化;原始神经环路中异常重塑的突触连接恢复正常。

六、DBS手术流程

DBS手术流程主要包括四个方面:术前患者选择、手术前计划、植入DBS刺激电极及脉冲发生器、术后复查头颅CT,融合MRI影像,评估电极植入位置。

DBS手术患者选择首先根据患者临床病史的发展和临床症状来判断,其次是患者病情影响到正常生活或者药物治疗效果不好等。

目前为止没有共识,到底发病多少年可以采用神经调控治疗,我们掌握的标准是5年病史。

患者选择时需要注意双侧面痉挛鉴别,有些患者出现双侧面痉挛,不管是双侧还是单侧,痉挛电生理监测有特异性电生理反应。如果是双侧面痉挛,发病一定是分别发生,而不是同时出现;假如患者是同时出现痉挛,即使做了物理性的刺激,不能停止跳动,也可能不是梅杰综合征,所以在临床上需要注意区分。

排除标准就是排除继发性肌张力障碍,比如有药物反应引起的或者感染,或者基底节有占位变而产生的;其次存在严重的精神障碍,治疗时不合作;还有患者强烈畏惧开刀,不接受手术;再一个禁忌症就是存在全身性疾病,比如心肝肾的衰竭,严重的凝血功能障碍等等。

手术前计划:手术前行头颅MRI扫描,头颅MRI扫描一般在手术前1-3天完成;手术日,局麻下安装立体定向头架并行头颅CT扫描;应用计划工作站融合影像数据,设计靶点及穿刺路径。

靶点选择包括Gpi和STN是临床上常用的两个刺激靶点;通常可以在Gpi、STN结构可视化的MRI影像上,确定植入靶点位置。

最后两步聚:植入DBS刺激电极及脉冲发生器;术后复查头颅CT,融合MRI影像,评估电极植入位置。

七、术后开机及程控及疗效评估

患者一般手术后1个月开机,手术后定期随访调整刺激参数。患者手术前及开机后疗效评估采用BFMDRS量表评分。

八、DBS治疗梅杰综合征的靶点选择

梅杰综合征的病理机制考虑涉及到皮层—基底节-丘脑-皮层神经环路兴奋-抑制功能失调,其中GPI和STN作为环路中两个关键的信号传出结构,理论上通过输入的高频率的外源性刺激可能恢复正常的神经环路功能,改善梅杰综合征症状。

Gpi作为治疗肌张力障碍的常用靶点,选择其作为治疗梅杰综合征的刺激靶点,已经有大量的临床报道,疗效肯定,而STN作为另一个刺激靶点,近几年的病例报道也逐渐增多。

2001年熊本大学医学部Muta及同事首次报道了DBS对梅杰综合征患者明显的疗效,此后梅杰综合征的DBS治疗逐渐见诸报道。多数医疗中心DBS治疗选择靶点是Gpi,STN较少。但根据报道,无论GPI还是STN,疗效是肯定的。

九、多中心不同靶点治疗梅杰综合征疗效分析

一我们对近年来的工作进行了梳理,查找了一些STN和Gpi的病手术病例。

第1组2010年美国亚利桑那州Lyons学者,治疗了4个患者。4个患者当中,3个采用GPI,有1个采用STN,随访时间是12-54个月,患者均获得满意的疗效。

第2组2019年天坛医院张建国教授做的8个患者对比研究,同时在1个患者2个靶点植入4个电极,就是一侧分别植入2个,关闭1个开启1个,观察24小时。24小时以后观察Gpi和STN的疗效。这组对比研究是短期的。患者运动评分改善率,Gpi是50.6%,而STN是43.7%,应该说都有明显的疗效,但这组结果对比没有统计学上的差别。

第3组2019年珠江医院报道了15个病例,全部采用STN治疗,随访时间是10个月到18个月,从这组数据可以看出,运动评分改善率是70.9%,效果是非常肯定的。

第4组瑞金医院2018年报道了14个患者,同时采用STN双侧手术,随访时间是12个月到44个月,运动评分改善率是74%,疗效是非常肯定的。

第5组301医院报道20例,其中5例采用Gpi,15例采用STN,分析结果似乎STN效果更佳,但在统计学上Gpi/STN两个靶点没有明显的差别。

二我们医院治疗中STN-DBS和GPI-DBS效果比较

1、STN治疗梅杰综合征效果分析(2017.09-2018.06)

STN-DBS组15例梅杰综合征患者BFMDRS运动评分(术前、术后3个月、6个月、12个月)

从2017年9月到2018年6月,我们对15例患者采取STN进行神经调控,手术以后3个月、6个月、12个月的随访,运动评分改善率3个月的时候62.7%,6个月后是69.2%,12个月后是72.3%。

2、GPI治疗梅杰综合征效果分析(2018.07-2018.11)

Gpi-DBS组15例梅杰综合征患者BFMDRS运动评分(术前、术后3个月、6个月)

从2018年7月到2018年11月,我们又对15例患者采用Gpi进行了神经调控,我们做了3个月和6个月的随访。结果是运动评分改善率3个月是38.9%,6个月是57.8%。

3、STN-DBS和Gpi-DBS治疗梅杰综合征效果比较 (两组患者术后3个月BFMDRS运动评分改善率比较)

两个靶点手术3个月后对比,STN运动评分改善率是62.7%,Gpi是38.9%,术后3个月STN-DBS组梅杰综合征患者症状改善更为明显,提示此时STN-DBS的效果更佳。

4、STN-DBS和Gpi-DBS治疗梅杰综合征效果比较 (两组患者术后6个月BFMDRS运动评分改善率比较)

两个靶点手术6个月后对比,STN改善率是69.2%,Gpi是57.8%,从这组数据上看两者有差别,但无明显统计学意义,没有明显的差别,两个靶点刺激对患者症状控制相当。可以看出,两个靶点都是有效的,但是远期疗效对比研究需要长期随访。

十、STN-DBS和Gpi-DBS治疗梅杰综合征效果比较

关于两个靶点在梅杰综合征治疗上的效果比较,结合文献和我们的经验,我们在程控工作中有做下述总结:STN-DBS手术效果可能更快,相对使用参数较低,但是存在问题是更容易出现异动、烦躁、失眠等运动性及非运动性并发症。

Gpi-DBS需要更长的时间达到稳定的疗效,需要使用更高刺激参数,不易出现运动或者非运动性的并发症。

无论选择STN还是Gpi,对梅杰综合征患者效果是不同的,眼睑痉挛效果更为明显,咽喉和呼吸症状改善最难,改善效果排序大概为眼部-口下颌-咽喉-呼吸。

对于部分患者有溢出症状,比如说话、吃东西吞咽的时候会诱发痉挛,在初期程控效果很好,但过一段时间以后很快就失去疗效。并且症状随着病程延长,可能调控的难度更大。

从2017年9月到2019年10月,我们一共做了64个梅杰综合征手术,约点门诊手术量10%,所以这类患者相对来讲还是比较多,因此对这类疾病的治疗研究加大投入力度还是非常必要的。

演讲者简历

功能神外,北大人民医院刘如恩,梅杰综合征的治疗(图2)

刘如恩教授,主任医师,2017年由中日友好医院调入北京大学人民医院,任北京大学医学部功能神经外科中心主任,北京大学神经外科学系副主任,北京大学人民医院神经外科主任。江西省神经科学研究所副所长,北京大学、中国医学科学院协和医学院、南昌大学博士生导师。曾在德国汉诺威国际神经外科研究所访问学习,师从于国际神经外科、国际神经外科联合会主席Samii教授。共完成省部级课题八项,已完成或在研国家自然科学基金四项。在国际国内发表各类学术论文143篇,参编专著六部。兼任中国医师协会神经外科医师分会,中国医师协会微侵袭专业委员会副主任委员,中国医药教育协会医疗器械专业委员会神经外科分会副主任委员,中华神经创伤外科电子杂志副总等职。擅长对面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛、鞍区肿瘤、桥小脑角肿瘤、癫痫、帕金森、Meige综合症的手术治疗。

编审团队

功能神外,北大人民医院刘如恩,梅杰综合征的治疗(图3)

杨岸超副教授,北京天坛医院功能神经外科主任医师、医学博士、中华医学会会员、中华神经外科(英文版)审稿人。

功能神外第19期 长海医院胡小吾:帕金森病左旋多巴胺冲击试验改善率与DBS疗效关系

支持机构

功能神外周刊

本文相关词条概念解析:

梅杰

约翰·梅杰爵士,KG,CH(SirJohnMajor,英国1943年3月29日~)(香港译作马卓安)英国政治家,于1990年至1997年出任英国首相。他曾于撒切尔夫人的内阁出任财政部秘书长、外相及财相。在2001年英国下议院大选后,他淡出了英国政坛。由于梅杰的前任撒切尔夫人和继任者布莱尔拥有很高的知名度,夹在他们中间的梅杰故显得有些黯然失色,然而就整体表现而言,梅杰并不比他们逊色多少。

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