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专家共识,上海市产科静脉血栓栓塞症防治的

2020-07-24 07:43来源:互联网编辑:小狐

产科静脉血栓栓塞症综合防治

上海市母婴安全专家委员会

上海市医学会围产医学分会

上海市医学会妇产科分会产科学组

编者按

静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一。早预防、早诊断、早治疗是降低 VTE 相关孕产妇死亡的主要措施。上海市母婴安全专家委员会、上海市医学会围产医学分会、上海市医学会妇产科分会产科学组专家,针对上海市产科静脉血栓栓塞症的防治现状进行了探讨,并组织多学科专家,多次反复征求意见,建立和完善了本次上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识(草案)供广大妇幼保健和产科专业的医护人员学习借鉴。

上海市产科静脉血栓栓塞症防治的

专家共识(草案)

上海市母婴安全专家委员会

上海市医学会围产医学分会

上海市医学会妇产科分会产科学组

摘要:

在中国孕产妇死亡率逐渐降低(特别是当孕产妇死亡率降低到 10/10 万以下)的情况下,血栓性疾病已成为导致孕产妇死亡的重要原因之一。根据中国孕产妇独特的发病风险和孕产妇保健体系特征,形成此次静脉血栓栓塞症防治的上海专家共识。拟在早期预防、及时诊治两个层面建立孕产妇静脉血栓栓塞症的防治规范。

产科静脉血栓栓塞症防治的现状分析

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 和深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)是导致孕产妇死亡的重要原因之一。孕产妇是发生 VTE 的高风险人群,孕产妇死亡中 VTE 的构成比增加是全球的趋势。早预防、早诊断、早治疗是降低 VTE 相关孕产妇死亡的主要措施。VTE 缺乏临床特异性,D-二聚体是重 要的鉴别诊断指标,但在孕产妇几乎都高于正常上线,至今没有公认的标准;CT 血管造影 是诊断肺动脉栓塞的金标准,但由于 X 射线对胎儿的潜在影响,妨碍临床医生的选用。诸多原因导致了孕产妇 VTE 临床诊断困难。本共识旨在提高产科医护人员对 VTE 相关疾病的认识,做好早期预防和及时诊断,降低孕产妇 VTE 相关疾病的死亡率。

由于其临床表现非特异性、诊断困难、治疗延误等因素,VTE 是可预防的导致孕产妇死亡的重要因素。制定 VTE 相应的规范,预防和处理孕产妇静脉血栓栓塞症,对于提高孕产妇安全,降低孕产妇死亡具有十分重要的现实意义。

根据 DVT 和 PE 的发病特点,中国孕产妇存在独特的发病风险:1)高龄产妇增加:2015 年全面开放“二孩政策”以来,高龄产妇生育意愿不断增加。高龄妊娠是 VTE 发生的独 立风险因素,而且与高血压、糖尿病、肥胖等 VTE 风险因素亦密切相关;2)活动减少、 肥胖等代谢相关疾病增加:随着我国经济状况的改善,营养状态已经从以往的“减少饥饿期” 进入“慢性疾病期”进食增加、运动减少导致营养过剩,肥胖的比例明显增加;3)产妇 “坐月子”的风俗限制了产后活动:根据中国传统文化,成为产褥期的“仪式性”行为,各地有独特的行为和饮食方面的禁忌。虽然没有关于中国的“坐月子”的文化习俗与 VTE 发生情况关联的报道,但“坐月子”可能导致的运动减少,而运动减少与产后血栓形成有关;4)辅助生殖技术应用增加:随着辅助生殖、试管婴儿技术的大量应用,以及孕期保胎导致的运动减少、孕激素使用增多等也是 VTE 的风险因素。

上海市母婴安全专家委员会、上海市医学会围产医学分会、上海市医学会妇产科分会产 科学组专家,在 2019 年 12 月至 2020 年 5 月期间,针对上海市产科静脉血栓栓塞症防治进行探讨并形成问题,组织产科、ICU、血管外科、呼吸内科等多学科专家,通过网络讨论、书信、现场讨论等,并多次反复征求意见,建立和完善了本次上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识。

本共识的目的是基于我国孕产妇保健体系的特点,围绕孕产妇 VTE 预防和诊治两个事件,基于“全程评估、积极预防、早期诊断、综合防治”的原则,加强对静脉血栓栓塞症的防 治,减少 VTE 的发生率和死亡率。本共识适合妇幼保健和产科专业的医护人员,其它专业的内容不再赘述,可参考相关的指南和共识。

产科静脉血栓栓塞症的预防

在妊娠不同时期,采用评分法评估 VTE 的发病风险,针对不同的风险级别,采用不同的预防策略。针对所有孕产妇均应进行健康教育,促进孕产妇健康行为。

1.健康教育和健康促进

1健康教育内容:①使孕产妇了解认识 VTE 的危害性和严重性,促进孕产妇重视静 脉血栓栓塞症的预防。包括孕产妇本身就是 VTE 的高风险人群,一旦发生可出现肺栓塞等严重并发症,甚至死亡的后果;②了解疾病的先兆表现,促进 VTE 患者早期就诊。早期表 现包括下肢深静脉血栓形成和肺栓塞相关的、需要及时就诊的临床表现;②了解自身 VTE 的风险级别以及相应的预防策略,提高预防策略的依从性;④针对大部分孕产妇,采用运动、 健康饮食、改善心理状态等方法预防血栓形成,并可行的、正确的方案。

2教育形式:根据医院的具体情况,可采用适宜的教育方式,具体可选的方式有:

2.动态评估 VTE 风险

本共识基于积极预防的原则,主要根据昆士兰(2018)和 RCOG(2015)孕产妇静脉血 栓最新指南,采用评分法进行风险因素评估(表 1)风险因素分为产前因素、产后因素和临时因素三个类别;同时存在多种因素者,分数可以叠加。产前风险因素包括产前因素和临 时因素。产后风险评估包括产前因素、临时因素和产后因素,临时因素消失后不再作为风险因素。根据风险程度分为极高危(4分以上)高危(产前3分或产后 2-3分)和低危(0-1分)三个等级。

动态评估的时间节点包括:

1孕早期:首次产检或建大卡时应评估 VTE 风险,必要时孕早期开始预防性抗凝;有条件的可在社区服务中心初次登记建小卡时评估,发现高危人群及时转诊。

2孕 28 周:每次产检密切监测孕妇情况,如新增 VTE 风险因素或并发症需重新评估 VTE 风险,根据指南抗凝。

3分娩当天:产后及时评估 VTE 风险,必要时及时抗凝治疗。

4临时评估:若孕产妇出现以下情况时重新评估:①孕期住院;②危险因素改变;③ 制动延长。

表 1:孕产妇静脉血栓栓塞风险因素评分表。

专家共识,上海市产科静脉血栓栓塞症防治的(图1)

3.综合防治策略

VTE 的综合预防策略包括健康促进、物理方法和药物预防三种策略。健康促进包括健 康宣传、适当运动、尽可能避免风险因素;物理方法包括使用弹力袜、机械泵等方法促进外周血液循环;药物方法包括采用小剂量低分子肝素(low weight molecular heparin, LWMH) 皮射的方法预防血栓形成。

1产前

针对所有孕产妇至少一次的孕产妇宣传教育。均需要采用合理科学的饮食习惯、加强运动、避免脱水等方法预防 VTE。在无法有效运动的情况下,可以采用被动运动、按摩、穿弹 力袜等物理方法预防血栓。

高危产妇在无明显禁忌的情况下,均采用小剂量低分子肝素药物预防策略。孕产妇的预防剂量需要根据孕产妇的体重进行调整。

针对产前孕妇,评分 3 分的患者在妊娠 28 周以后开始应用低分子肝素,评分 4 分的患者在评估后即开始应用低分子肝素,持续到分娩前 24 小时。

因临时因素应用低分子肝素者,在临时因素风险消除后,需重新评估是否继续应用药物抗凝。卵巢过度刺激综合症(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)严重者缓解后延用 8-12 周。

2产后

针对所有产妇,分娩后当天,应指导产妇早下床活动和避免脱水;并尽可能采用被动运动、按摩、弹力袜等物理方法预防血栓。

针对高危产妇,评分 2 分以上产妇,均应在分娩 12 小时后应用低分子肝素。2 分患者 至少持续应用到出院,3 分以上患者应用到产后 7-10 天。如果风险因素持续存在可以适当 延长用药时间。反复 VTE 史并长期口服抗凝药、或抗磷脂抗体综合症合并动静脉栓塞史, 推荐孕期治疗剂量低分子肝素并维持至产后 6 周。特殊的抗凝治疗需要相关专业会诊后进行。

4.低分子肝素预防性应用

1孕产妇预防应用低分子肝素剂量

在无明显禁忌的情况下,高危人群均应采用标准预防剂量的低分子肝素。在极端过低、过高体重孕产妇可以根据孕妇体重进行适当调整。

2低分子肝素与分娩

分娩过程中容易发生产后出血,分娩期应用低分子肝素容易导致产后出血,且如有椎管内麻醉孕妇容易导致椎管内出血。因此,尽可能避免低分子肝素对妊娠的影响。

1产前用药者,应在分娩前 24 小时前停药。有产前出血风险者慎用。

2在无产后出血风险、无椎管内麻醉的情况下,分娩后尽可能早开始应用预防剂量低 分子肝素。分娩者推荐产后 4-6 小时开始,剖宫产者产后 12 小时开始。

3有产后出血风险者,主要包括产前出血、凝血、进行性伤口血肿、疑似腹腔内出血 和产后出血,可使用弹力袜、足部脉冲装置或间歇气动压缩装置进行处理。因普通肝素的半 衰期短,且有鱼精蛋白抑制其效用,在有强烈使用肝素的指证的情况下,可以考虑使用普通肝素。

4椎管内麻醉者,预防剂量的低分子肝素应在停药后至少 12 小时后拔管,治疗剂量的 低分子肝素应在停药 24 小时后拔管。且拔管后 4 小时内不注射低分子肝素。

表 2:产前或产后预防和治疗血栓的低分子肝素剂量。

专家共识,上海市产科静脉血栓栓塞症防治的(图2)

3低分子肝素预防的注意事项

肝素(包括低分子肝素)具有出血、血小板减少、骨质疏松等并发症。这些不良反应可以发生在使用预防剂量的患者中,长期应用则风险更高。在低分子肝素预防用药时注意事项 如下:①每一例需要药物预防的孕产妇,均需要认真评估指证和禁忌症(表 3)权衡利弊 后开始用药,必要时请专科医生会诊后决定;②如需要长期用药,患者可能自行注射低分子 肝素。针对这部分患者,应充分告知应用方法、并发症,并在医生的定期监测下用药。特别 是需要产后继续用药 6 个月的患者应定期随访;③在特殊情形下,如手术时间过长,或存在 抗凝药物禁忌症(如前置胎盘、有出血倾向患者)可采用间歇充气加压(intermittent pneumatic compression, IPC)等物理方法取代,必要时需相关专科会诊,制定个体化的预防策略;④在 血栓形成高危孕产妇,应用间歇充气加压泵预防血栓前,尽可能进行深静脉血管加压超声检 查,排除已经存在深静脉血栓。

表 3:孕产妇低分子肝素应用禁忌症和慎用情况

专家共识,上海市产科静脉血栓栓塞症防治的(图3)

产科静脉血栓栓塞症的治疗

VTE 一旦发生,临床症状监测、早期诊断是治疗是否成功的关键;一旦发生肺栓塞需要 及时启动多学科团队,及时有效的救治是 VTE 抢救成功的最后防线。

一VTE 的症状监测和早期诊断

1. DVT 和 PE 的临床表现

孕产妇 DVT 好发于左侧近端深静脉和髂静脉,其临床表现类似与非妊娠成年。因此,孕产妇的 DVT 临床诊断也可参考非妊娠期的 Well 氏评分法。股静脉血栓主要症状和体征为 弥漫性疼痛和肿胀,可能伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛。髂静脉血栓形成的症状包括 整条腿肿胀,伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧或背部疼痛。

表 4:深静脉血栓的 Wells 评分

专家共识,上海市产科静脉血栓栓塞症防治的(图4)

肺栓塞的起病特征多种多样,从无症状到休克或猝死不等。妊娠期出现不明原因的呼吸 困难、胸痛、胸闷或咯血时,均应警惕并增加对肺栓塞的临床怀疑。目前没有孕产妇肺栓塞 的临床评分体系,这里推荐非妊娠期的肺栓塞临床诊断的 Wells 评分(表 5)供参考。

表 5:肺栓塞临床诊断的 Wells 评分

专家共识,上海市产科静脉血栓栓塞症防治的(图5)

2. 实验室检查和辅助检查

1D-二聚体:孕产妇的 D-二聚体浓度升高,孕产妇 D-二聚体正常可以排除血栓性疾 病,但升高不能明确诊断。

2心电图:肺栓塞患者心电图 V1-4 导联可能出现 T 和 ST 段改变,可以作为疑似诊 断方式,但不能确诊。

3动脉血气分析:可以作为肺栓塞的筛查方法。低氧血症提示肺栓塞可能,但不能作为诊断标准。

4血管加压超声:下肢深静脉血栓的形成除了肥胖、制动、创伤、雌激素水平升高 等易患因素外,发生时症状为下肢肿胀,尤其是单侧,对于每一个可疑 VTE 患者,可以及 时超声检查下肢深静脉血栓的首选诊断方法,其敏感性和特异性均很高。但增大的子宫可能 影响髂血管显影,血管加压超声不能诊断盆腔血栓性栓塞。

5CT 肺动脉造影computed tomography pulmonary angiography,CTPACTPA 可 作为肺栓塞的首选诊断方法;在 DVT 诊断时,在血管加压超声无法确定的股静脉血栓形成, 或怀疑盆腔血栓形成时,数字显影血管造影可以明确诊断。

6其它检查:血栓弹力图thromboela-stogram,TEG监测血栓形成方面其异常的 出现可能比 D-二聚体更早,可辅助早期诊断 VTE。在肺栓塞患者,超声心动图可以发现心 脏扩大、肺动脉扩张、肺动脉高压等现象; X 摄片发现肺纹理增粗、右心扩大等肺动脉 高压表现。

二早期治疗和综合急救

VTE 治疗的主要包括抗凝、溶栓、安装滤网等方法,接生点的医护人员需要具备第一时 间应用低分子肝素或肝素抗凝治疗能力,及时专科医生会诊,开展多学科联合诊治。特别是 妇产科专科医院,虽然妇产科医生不具备安装滤网、溶栓等治疗的能力,但医院需要备有相 关的药物。一旦发生严重 VTE,不具备转诊条件的情况下,在会诊医生指导或直接参与下,能够获得及时治疗。

对疑似 VTE 的初始治疗取决于急性 VTE 的临床怀疑程度、是否存在抗凝禁忌证。当临 床高度怀疑急性 VTE 时,在诊断性评估之前,需要进行经验性抗凝治疗;在排除 VTE 后,及时停止抗凝治疗。当临床低度或中度怀疑 VTE 时,应根据具体病例来决定诊断性评估之 前是否进行经验性抗凝治疗。对那些怀疑 VTE 但存在抗凝治疗禁忌证的患者,应加快诊断性评估;确诊后尽可能选择不依赖抗凝的治疗方式。

总结:

VTE 的早期预防和及时诊治是降低 VTE 导致孕产妇死亡的两个重要事件。孕产妇 VTE 防治是多部门、多学科参与的复杂的过程。每一个孕妇做好预防,每一个血栓形成的患者做好早诊断和及时治疗。基于以患者为中心的全新医患关系,采用物理和药物相结合的预防策略。接生单位需要根据自己的具体情况,制定可行的 VTE 防治规范和流程,并融入到日常 的业务流程中,作为孕产妇安全的重要业务工作,并进行定期业务学习。在现有的信息化病 史的基础上,采用临床路径的方法关键节点制定表单计算机辅助诊疗技术等信息化方法,探 索建立标准化信息化模式,这是将来的发展趋势。

推荐要点:

所有孕妇均应进行防治 VTE 的健康教育,内容包括 VTE 的危害、疾病先兆、预防策略 等方面的健康教育,改变孕妇的态度和行为。

所有孕产妇均有 VTE 风险动态评估,评估时间节点为妊娠早期、晚期、分娩当天。在孕 期住院、风险因素改变、长期制动等情况下需要临时评估。

所有孕妇在妊娠期均应保持运动、预防脱水等措施预防血栓。在无法有效运动的情况下, 可以采用被动运动、按摩、穿弹力袜等物理方法预防血栓。

预防 VTE 的综合策略包括健康促进、物理方法和药物预防三种策略。健康促进包括健 康宣传、适当运动、尽可能避免风险因素;物理方法包括弹力袜、机械泵等方法促进外 周血液循环;药物方法采用小剂量低分子肝素(LWMH)皮射的方法预防血栓形成。

针对所有产前孕妇,采用适当运动、避免脱水的方法预防,在无法有效运动的情况下, 采用被动运动、按摩、弹力袜等物理方法。

妊娠期高危孕妇,根据要求采用小剂量低分子肝素预防。4 分以上者,评估结束后开始;3 分者妊娠 28 周后开始。低分子肝素应在分娩前 24 小时停药;因临时因素应用低分子 肝素者,应在临时因素消失后重新评估;OHSS 患者病情缓解后继续应用 8-12 周。

针对所有产妇,分娩后当天,均应指导早下床活动和避免脱水;并尽可能采用被动运动、 按摩、弹力袜等物理方法预防血栓。

针对高危产妇,均应在分娩后开始用药。分娩者推荐产后 4-6 小时开始,剖宫产者 产后 12 小时开始。2 分者至少持续到出院,3 分者持续到产后 7-10 天,反复 VTE 史需要长期抗凝治疗者持续到产后 6 周。停药前再次评估,如果风险持续存在应适当延长用药时间。

在血栓形成高危孕产妇,应用间歇充气加压泵预防血栓前,尽可能进行血管加压超声检 查以排除可能已经存在深静脉血栓。

VTE 的早期诊断可以降低孕产妇死亡率和病死率。一旦出现可疑症状及时就诊,以及就 诊后及时进行各项检查是早期诊断的关键。

VTE 诊断后第一时间抗凝治疗是治疗成功的关键,产科医生应具备第一时间应用低分子 肝素或肝素抗凝治疗的能力;同时及时会诊,开展多学科联合诊治。

在无 LMWH 禁忌症的患者,当临床高度怀疑急性 VTE 时,在确诊之前,尽快进行经验 性抗凝治疗;排除 VTE 后及时停止抗凝治疗;当临床低度或中度怀疑时,应根据具体情 况决定是否在确诊前经验性抗凝治疗。对那些怀疑 VTE 但存在抗凝禁忌证的患者,应 加快诊断性评估;确诊后尽可能选择不依赖抗凝的治疗方式。

撰写者:

李笑天(复旦大学附属妇产科医院)

狄 文(上海交通大学附属仁济医院)

古 航(海军大学附属长海医院)

陶敏芳(上海交通大学附属第六人民医院)

程蔚蔚(上海交通大学附属国际和平医院)

应 豪(同济大学附属上海市第一妇婴保健院)

林兆奋(海军大学附属长征医院)

沈 策(上海交通大学附属第六人民医院)

史震宇(复旦大学附属中山医院)

潘曙明(上海交通大学附属新华医院)

顾蔚蓉(复旦大学附属妇产科医院)

徐先明(上海交通大学附属第一人民医院)

黄娅娟(上海交通大学附属第六人民医院)

瞿洪平(上海交通大学附属瑞金医院)

周琼洁(复旦大学附属妇产科医院)

秘 书:周琼洁

参考文献:

本文相关词条概念解析:

血栓

血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型中,血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。血栓形成是一种涉及许多彼此相互作用的遗传和环境因素的多因素变化的过程。在临床上常见到血栓形成素质的患者。最主要的特点是有家族史,反复发作性,年轻,发作症状的严重性以及血栓形成部位的不寻常。怀疑动脉或静脉血栓形成或血栓栓塞需客观依据。

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