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夜班之神的威力来了,凌晨3点,病人的化验结果出来了

2020-07-21 13:57来源:互联网编辑:小狐

真实的情况是,值班越多越如履薄冰,因为你永远不知道下一刻将面对什么样的病人,尤其是凌晨3点的时候…

01、夜半呼叫

疫情期间,每一个独自扛16小时的急诊夜班,都是对精神和肉体的双重考验。默默念叨着,要是再遇到看不见摸不着的腹痛,那更真真是X(吓)S(死)G(个)R(人)啊!

好的不灵坏的灵,夜班之神的威力来了!

凌晨3点半,当我终于把排队等候多时的病人们处理完,瘫坐在椅子上盘算着,这会儿是补吃晚饭,还是直接佛了早上再吃的时候,分诊台大喇叭忽然响起:“杨大夫,在不在?过来看一下这个病人”

急诊如军令,再累也得去!

我双手一撑,站起来直奔分诊台。

来者是一个40岁左右的中年男子,看起来颇为健壮,可以用虎背熊腰来形容,胳膊跟我小腿差不多粗。亏了他没有纹身,不然我都不敢跟他说话。他是在妻子陪同下来看腹痛的。他的腹痛非常剧烈,剧烈到无法安稳地坐着测完血压!

02、腹痛剧烈,但体征平稳,什么鬼?

“嗯?这么疼?是结石吧?”我想。

我先摸了一下他的脉搏,还算平稳,就心率稍快一点,但肯定没超过100。由于疼痛刺激也会导致心率升高,不能仅凭这点就确定是结石。他的呼吸也还平稳,血氧值99%,意识对答等都还好,一般生命体征平稳的一比。

“左侧腹痛5小时,分内科还是外科?”分诊老师也拿不准,询问我的意见。

单凭病人的主诉和目前体征,我也说不准到底该如何分科。我瞟了一眼内科,还有两三个病人在排队,这位大哥腹痛这么剧烈,恐怕等不了那么久。

于是,我告诉分诊老师,“都挂吧,我先看。”说完就领着病人来到了我的一亩三分地—外科诊室。

“咋回事?给我讲讲从发病开始的全过程”我一边开解痉止痛药一边问诊,病人家属还算配合和理解,没有再一个劲儿地催促,开始跟我讲发病的过程,“不知道,准备睡觉时候就开始疼,突然疼!”

我问,“那怎么才来?”

病人说,“我想在家忍忍就过去了,没想到越来越重”

问诊过程中,我发现病人没有既往史和家族史,也没有获得其他有价值的信息。

于是,我让病人躺下,帮病人查体,他忍痛配合着。更奇怪的事情发生了,不管你们信不信,他真的没有结石阳性体征!没有压痛、反跳痛、叩痛,肚子是软的,没有肌卫,皮肤除了大汗也没有变化,听了下肠鸣音,有点弱,也不是很明显。

咦?这么疼竟然不像结石…

03、寻找蛛丝马迹的大撒网!

越是这种第一印象拿不准的病例,我越是心里发毛,赶紧吩咐病人去做相关检查。

“先去打解痉止痛针,不要吃喝,去做CT、心电图,量双侧上肢血压。这些都完成后,直接回来找我,中间情况变化随时回来!”边吩咐边想,“别是主动脉夹层吧,夜班之神别坑我!”

......

不久后,病人带着检查结果回来了,检查结果显示双上肢血压大致相等,120-130/75-85mmHg,ECG也没啥事。CT平扫结果显示,病人主动脉不宽,没有明显的夹层动脉瘤,也不像真性动脉瘤。

但奇怪的是,我看了一圈也没找到结石,肠管也还好,没看到扩张,也没有涡旋征没有靶征,也没游离气…

检查结果没什么异常,这到底是怎么回事?

我又询问病人,“你疼得好点了吗?”

病人说,“似乎好点了,不太明显。”

奇怪,解痉药物没起啥作用,看来不是消化道和道结石,病人的疼痛不能用肠痉挛结石来解释了。

面对这种情况,只能扩大范围继续查!CBC,生化,凝血,心梗4项,尿常规,都要查!

04、迷雾退去,险中求生!

这时,内科的小伙伴刚好也叫到这个病人,我们碰了一下病人的情况,达成了共识:坚决不能放跑这个大哥!

作为医生,相信大家和我一样,对越是查不清楚的病例,就越感兴趣,当然内心也会越害怕。同时,出于急诊的职业敏感,我把做完检测的病人安排到隔壁诊室,让他在我视线范围内,避免万一出现意外情况,我却没有发现。

不久后,病人的化验结果出来了,WBC稍高,10×10^9/L,N%不高,D-Dimer 0.99ug/ml,其他项目没什么异常。

我心头一紧,内科小伙伴和我不约而同脱口而出,“还是有问题,做吧!”“做吧!”我们一致决定给病人做主动脉CTA检测。

结果出来,果不其然,这样色的~:

夜班之神的威力来了,凌晨3点,病人的化验结果出来了(图1)

夜班之神的威力来了,凌晨3点,病人的化验结果出来了(图2)

夜班之神的威力来了,凌晨3点,病人的化验结果出来了(图3)

显而易见,肠系膜上动脉处出现了明显的夹层!

找到了大哥腹痛的病因,我长舒一口气,内心踏实了许多,立刻将病人安排到抢救室,并叫血管外科来会诊。

收拾妥当后,再抬眼看表已经接近5点了,折腾了这一个多小时,想想还是有点后怕,亏了来的时候没有大批病人排队,亏了家属比较配合,亏了内外科医护通力合作,亏了病人没有基础病,亏了朕明察秋毫hhhhh~

05、好了,来复习或者学习一下这个病

SISMAD自发性孤立性肠系膜上动脉夹层。是非常罕见的肠系膜上动脉(SMA)疾病,至今全世界的报道大约百例。首例由Bauersfeld在1947年报道,至今没有统一指南。

发病原因尚不清楚,目前比较共识的猜测,包括:

高血压、血管炎、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良、动脉硬化等。

发病部位以SMA近心端距离起始部数厘米之内为多,有可能是SMA在胰腺下缘处受压形成应力所致。

临床表现上:急性剧烈腹痛为主,多位脐周痛,内脏神经痛为主,疼痛位置不确切。肠系膜上动脉沿途向左侧发出十几条肠动脉,向右侧自上而下发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉,它们分布于十二指肠、胰头、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠和横结肠右半,并彼此间形成吻合。如果SMA主干真腔受压严重,周围侧枝代偿不佳,可能伴有上述血液供应区域组织缺血表现,严重时出现肠管坏死和血便。

SISMAD最常见的四种可能症状:急性孤立性腹痛,呕吐,亚急性肠梗阻,无症状。体征上,除了严重者可能出现上述血液供应区域缺血表现外,偶尔听诊时可以听到上腹部杂音,轻症者大都无明显异常体征。诊断主要靠增强CT和动脉造影。

SISMAD的治疗上:

1.保守治疗:禁食水,TPN,控制血压,对症止痛,监护,抗凝。

2.支架:腔内支架。

3.手术:动脉内膜切除+补片成形;腹主动脉-肠系膜上动脉旁路。同时如果有明确肠管坏死要一并处理。

06、总结:一点经验

回到现实,总结经验:

首先,如果搞不清病因,千万不要放走病人。

要相信医生的直觉,直觉有异常的情况多半异常,因为直觉很大程度上依托于经验,就像飞行时数足够长的飞行员能凭直觉准确操作一样!

其次,没有明确体征的剧烈腹痛,一定不能忽略血管的问题!

这个患者的情况刚好符合这种情况,但由于他不是主动脉夹层,所以没有双上肢血压不等,明确撕裂样疼痛等典型表现。这也无妨,通过造影检查就能明确判断。另外,也别忘了询问病人之前有无肾病。

最后,别忘了查查UPTODATE葵花宝典,医术就是经验堆出来的,诊断方向对了,临床思路建立了,治疗就基本跑不偏。

07、后记

这哥们,最后选择保守治疗,就是降压,止痛,监护,抗凝,绝对卧床,不放支架不作手术。写这文章时候已经在他住进抢救室的第三天了,我下了第二个连续夜班跑去看患者,老哥一切安好神情自若边输液边玩农药呢,看着比下夜班熬一宿憔悴的我还健康百倍!@¥@!*三条黑线。。。

本文相关词条概念解析:

病人

病人,sickperson;patient生病的人。尤指等候接受内外科医生的治疗与照料的人。其为多义项,古语里又有使人民困顿、扰乱为害人们等义。

动脉

动脉是由心室发出的血管。动脉在行径中不断分支,愈分愈细,小动脉最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚,平滑肌较发达,弹力纤维较多,管腔断面呈圆形,具有舒缩性和一定的弹性,可随心脏的收缩、血压的高低而明显的搏动。动脉管壁的功能是,心室射血时,管壁扩张;心室舒张时,管壁回缩,促使血液继续向前流动。中小动脉,在神经支配下收缩舒张,以改变管腔的大小,从而影响局部血流量和血液阻力,维持和调节血压。

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