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与糖尿病的诊断相比,就以为自己得了糖尿病

2020-11-16 21:53来源:互联网编辑:小狐

与糖尿病的诊断相比,就以为自己得了糖尿病(图1)

糖尿病的诊断和分型知多少?

对来门诊就诊的、疑似糖尿病的患者,首先要明确两个问题:

一是定性—是不是糖尿病?

二是分型—属于那种类型?

这两个问题看上去似乎不难,但真要做到精准,其实并不容易,有时甚至非常困难。临床上,由于种种原因导致糖尿病诊断与分型错误的情况屡见不鲜。下面,就来谈谈这方面的问题。

一、糖尿病的诊断

关于糖尿病的诊断,目前国内外采用的仍是1999年世界卫生组织(WHO)制定的诊断标准。

如果患者有“三多一少 (口渴、多饮、多食、消瘦) ”等糖尿病典型症状,空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,即可诊断为糖尿病。

如果单次血糖达到糖尿病标准,但患者无任何症状,则需要在不同时间重复一次血糖检查,若两次血糖值均达到糖尿病诊断标准,同样也可诊断为糖尿病。

注:ADA于2010年正式批准糖化血红蛋白(HbA1c)作为诊断糖尿病的一个新指标,其诊断切点为≥6.5%,但目前在我国尚未实行。

二、糖尿病诊断常犯的错误

糖尿病的诊断似乎并不困难,但实际情况却是糖尿病经常被漏诊或误诊,常犯的错误主要有以下5点:

根据“三多一少”症状来诊断糖尿病

有些基层乡镇医生,往往根据“三多一少”症状来诊断糖尿病。在他们看来,“三多一少”即“多饮、多食、多尿及消瘦”是糖尿病患者的临床特征,如果患者有“三多一少”就可以诊断糖尿病;如果没有,则可排除糖尿病。

这是不对的。

诊断糖尿病主要看血糖,至于“三多一少”症状,并非必要条件,临床上许多早期糖尿病患者,尤其是老年患者,往往没有明显的自觉症状,常常是在体检时被偶然发现。

通常情况下,只有当血糖明显升高,超过10mmol/L时,病人才会出现“三多一少”症状。然而根据糖尿病的诊断标准,只要空腹血糖达到7.0mmol/L就可以诊断糖尿病。由此可知,空腹血糖在7.0~10mmol/L之间的轻症糖尿病,患者往往没有明显症状,如果单纯依据“三多一少”症状来诊断的话,十之八九会被漏诊。“口渴、多饮、多尿”并非糖尿病的专利,其它某些内分泌疾病(如尿崩症)也可出现上述症状。

“三多一少”症状只能作为糖尿病的诊断线索,而不是充分必要条件,不能根据有没有“三多一少”症状来确诊或排除糖尿病。 诊断糖尿病的金标准是血糖,即便病人没有“三多一少”症状,但只要有两次血糖检测结果达到诊断标准,就可以确诊为糖尿病。

根据“尿糖”来诊断糖尿病

糖尿病,顾名思义就是病人尿液带甜味、含糖的意思。有些人就认为,可以通过查尿糖来诊断糖尿病,尿糖阳性便可确诊糖尿病,尿糖阴性则可排除糖尿病。

这种观点也是不对的。在血糖水平正常的情况下,血液流经肾小球时,滤出的葡萄糖可被肾小管全部重吸收,故尿糖检测呈阴性。随着血糖的增高,经过肾小球滤出的葡萄糖也随之增加,当血糖升高到一定水平时,肾小球滤液里的葡萄糖不能被肾小管全部重吸收,剩余的葡萄糖随尿排出,于是尿糖检测呈阳性。在肾功能正常的情况下,血糖与尿糖具有一致性,即血糖越高,尿糖越高。医学上,将能够出现尿糖的最低血糖值称为“肾糖阈”

正常的肾糖阈大约在10mmol/L左右,而老年人的肾糖阈比这还要高。

糖尿病患者血糖通常要达到10mmol/L以上,尿糖 才会呈阳性。

根据糖尿病的诊断标准,只要空腹血糖≥7.0mmol/L就可以诊断糖尿病。对于那些空腹血糖在7.0~10mmol/L的轻症糖尿病患者,如果是根据尿糖阳性来诊断,也会被漏诊。

另外,尿糖不仅受血糖浓度的影响,与肾功能也有很大关系,许多肾脏疾病也会造成尿糖阳性,比如某些肾小管疾病如“范可尼综合征”、慢性肾功能衰竭等等,由于患者肾小管对葡萄糖的重吸收发生障碍,尽管患者血糖正常,尿糖却呈阳性,我们将这种情况称之为“肾性糖尿”还有,妊娠期妇女的肾糖阈往往是降低的,经常会出现血糖正常而尿糖阳性的情况,因此,尿糖阳性未必一定就是糖尿病。

综上所述, 尿糖阳性只能作为诊断线索,不能根据尿糖阳性与否来诊断或排除糖尿病,只能以血糖检查结果作为糖尿病的诊断依据。

根据血糖仪的检测来诊断糖尿病

随着经济水平的提高和自我保健意识的增强,如今许多糖尿病患者家里都备有血糖仪,一方面用它进行自我血糖监测,再就是常常用它给亲朋好友筛查,看看有没有糖尿病。

前一种用法值得推荐,后一种用法却不可行。世界卫生组织(WHO)规定:诊断糖尿病是根据静脉血浆(注:血液经过离心去除红细胞等有形成分后剩余的部分即为血浆)血糖的测定结果,而血糖仪检测的是末梢毛细血管的全血血糖,后者比静脉血浆血糖平均低10%~15%。如果用血糖仪的检测结果来诊断糖尿病,往往会导致那些血糖轻度升高的早期糖尿病患者被漏诊。因此, 血糖仪只能用于居家自我血糖监测,其结果不能作为糖尿病的诊断依据,确诊糖尿病必须到医院取静脉血测定血浆血糖。

没排除“应激状态”就贸然下诊断

关于糖尿病诊断,有些人只知其一,不知其二,往往一化验血糖达到诊断标准,就以为自己得了糖尿病,殊不知,这里面有一个前提,即必须以非应激状态下的血糖检测结果为准。

所谓“应激”主要是指机体对各种内外界刺激因素做出的适应性反应。当机体处于发热、感染、急性心梗、脑卒中、外伤、手术等应激状态时,体内各种升血糖激素分泌增多,可引起暂时性血糖升高,即“应激性高血糖”随着应激因素的解除,这些患者的血糖可随之恢复正常。因此,临床在诊断糖尿病时,一定要注意排除应激因素的影响,以应激完全解除以后所测的血糖结果为准,而不要一查出高血糖,就贸然给患者扣上糖尿病的“帽子”

另外,某些疾病(如甲亢)及药物(如糖皮质激素、甲状腺激素等等)也会引起血糖升高,如果患者存在上述情况,最好是在治愈相关疾病、停用影响血糖的药物之后,再检查评估是否有糖尿病。

化验血糖只查空腹,不查餐后

很多人去医院体检,往往只查空腹血糖,如果化验结果不高,就认为可以排除糖尿病。

这其实也是不对的。现已知道,在2型糖尿病早期,尽管患者胰岛β细胞受损,但尚保留部分胰岛功能,因此,患者在早期空腹血糖可以正常,而首先表现为餐后血糖升高。只要餐后血糖≥11.1mmol/L,同样也可以诊断为糖尿病。据统计,如果只查空腹血糖,不查餐后血糖,至少有50%的早期糖尿病人会被漏诊。因此, 为了避免漏诊,一定不要忽视检测餐后血糖。

三、糖尿病的分型

在糖尿病确诊后,接下来就要进行分型,不同的糖尿病类型,其发病机制不同,治疗也不尽相同,正确分型对于糖尿病的精准治疗非常必要。

关于糖尿病的分型,近年国际上有学者提出了一些新的分类方法,但尚未被广泛采纳,目前临床采用的仍是1999年世界卫生组织提出的以病因学为依据的分型标准,将糖尿病分为四大类型,即:1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病。

临床上,通常是根据糖尿病人的临床特点(如发病年龄、起病快慢、身体胖瘦、症状轻重、酮症倾向、家族遗传史等等)结合病人的胰岛功能、糖尿病自身抗体、糖尿病致病基因等检查情况,对糖尿病进行分型。

四、糖尿病分型常犯的错误

与糖尿病的诊断相比,糖尿病的分型要复杂和困难得多。尽管如此,许多常识性的错误还是应当尽量避免。这方面常犯的认识错误有以下4点:

儿童糖尿病都是1型糖尿病

的确,1型糖尿病多见于儿童,但儿童糖尿病却未必都是1型。随着生活水平的提高及营养过剩,肥胖儿童越来越多,2型糖尿病发病年龄日趋年轻化,这其中就包括儿童,尤其是肥胖儿。由此可知,仅仅根据发病年龄区分1型和2型是不够的,还要结合患者的临床特点(起病快慢、症状轻重、有无酮症等等)胰岛功能以及糖尿病自身抗体检查结果,综合判定。

糖尿病都是2型糖尿病

尽管2型糖尿病多见于中老年人,但中老年糖尿病却未必都是2型糖尿病,也可能是“隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)”后者兼具1型和2型糖尿病的某些特点,故又称之为“1.5型糖尿病”由于它是自身免疫所致,因此,本质上它属于1型糖尿病。此外,许多“特殊类型的糖尿病”如甲亢、皮质醇增多症等引起的继发性糖尿病,也多见于,所以说,糖尿病不能完全与2型糖尿病划等号。

抗体检测阴性便可排除1型糖尿病

1型糖尿病分为两个亚型,即:自身免疫性1型糖尿病(IA型)和特发性1型糖尿病(IB型)前者与自身免疫有关,胰岛β细胞自身抗体【如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)胰岛细胞抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)等 】检查阳性;后者与自身免疫无关,糖尿病自身抗体检查阴性,而且这类患者往往起病很急,胰岛β细胞功能迅速衰竭,极易发生糖尿病酮症酸中毒。由此可知,仅仅根据抗体阴性并不能完全排除1型糖尿病,患者也可能是“特发性1型糖尿病”另外,即便是“自身免疫性1型糖尿病”其抗体滴度有可能随着病程的延长而逐渐下降甚至消失,到病程后期也有可能抗体检查呈阴性。

糖尿病除了“1型”就是“2型”

临床上,我们接触的糖尿病人绝大多数都是1型或2型,久而久之,很多人就形成了糖尿病“非一即二”的思维定式,不注意去寻找糖尿病的病因,致使许多“特殊类型糖尿病”被误诊或漏诊。

所谓“特殊类型糖尿病”是指能引起血糖升高的一些其他疾病或某些药物所致的糖尿病旧称“继发性糖尿病”,包括基因缺陷引起的糖尿病、胰腺手术或胰腺炎引起的糖尿病、其它内分泌疾病如生长激素瘤、库欣综合征等引起的糖尿病、某些药物如糖皮质激素引起的糖尿病等等。

“特殊类型糖尿病”种类繁多,病因复杂,诊断难度相对较大,但绝非无迹可循。这些特殊类型的糖尿病往往在家族遗传、外貌特征、发病年龄、起病经过、伴发症状、治疗反应、胰岛功能、自身抗体等各个方面都有一些特殊表现,或多或少会给我们留下一些蛛丝马迹。如果提高警惕,顺藤摸瓜,就可以揪出导致糖尿病的“幕后凶手”通过病因治疗,这其中的有些患者有望得到彻底治愈。

本文首发丨医学界内分泌频道

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

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本文相关词条概念解析:

糖尿病

糖尿病(diabetesmellitus)是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖,导致各种组织,特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。

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