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医生手札,使术前诊断相对精确

2020-07-31 21:44来源:互联网编辑:小狐

51岁的张女士间断性咳嗽、胸闷5个月,深受其苦。至当地医院就诊,初诊为“后纵隔肿瘤性质待查”未行特殊治疗,后经人介绍转入我院胸外科三病区。入院后行体格检查无明显阳性体征,既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。

入院后,我们为张女士进行了一系列详细检查以期确诊:

平扫+增强CT提示:自主动脉弓下至膈肌食管裂孔上方层面,食管右后侧之后纵膈区域可见一实性肿物,最大横截面约67×27mm,边界清晰且锐利,食管右后侧壁呈轻度外压性改变,增强后肿块呈均匀强化,瘤体内可见明确的来自胸主动脉的血供。

医生手札,使术前诊断相对精确(图1)

医生手札,使术前诊断相对精确(图2)

医生手札,使术前诊断相对精确(图3)

医生手札,使术前诊断相对精确(图4)

影像诊断:右后纵膈肿瘤,食管平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤、叶外型肺隔离症、Castleman 病等,待鉴别。

医生手札,使术前诊断相对精确(图5)

上消化道造影:食管壁柔软光滑,粘膜规则未见、中断,蠕动正常,管腔无狭窄;脊柱右侧缘软组织肿块轻度推压食管,导致食管局部略左偏,其上方管腔可见少量造影剂滞留。

支气管镜:未见明显异常。

肿瘤标志物:无明显异常。

术前检查提示,患者肺功能较差,不符合手术条件。经行雾化吸入、静脉应用祛痰及扩张支气管药物后,肺功能改善。后在胸腔镜辅助下行右后纵膈肿瘤切除术。术中探查发现,肿瘤边界清,边缘锐利,与周围的食管壁、气管支气管无粘连,切除过程顺利。术后病理显示为后纵隔淋巴组织增长变。

医生手札,使术前诊断相对精确(图6)

精确治疗的前提是精确的诊断。该患者手术过程顺利,术后康复满意,究其原因,术前在诊断和鉴别诊断方面做了大量的工作,使术前诊断相对精确,进而制定了详尽的手术方案。

首先,于肺部病变,常见的疾病有肺隔离症、隐匿性肺癌。考虑肺隔离症的理由是该肿块有确切的体循环供血;纵隔型肺癌在术前往往不易做出正确诊断,出现类似的影像学表现时,应当考虑该诊断的可能性。

其次,于纵隔的病变:生殖源性肿瘤,常见的有畸胎瘤、精原细胞、非精原细胞瘤等,除典型的畸胎瘤外,该类疾病也不易在术前做出精确诊断;纵膈囊肿,于心包、食管、支气管的囊肿也应作为考虑之列,通过肿块的边界、形态和密度往往可做出合理的判断;源于淋巴的后纵隔肿瘤,炎性融合的淋巴结、淋巴瘤以及Castleman 病均应在考虑之列。

最后,于后纵隔的神经源性肿瘤,常见的疾病有神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤等。

影像学检查是一相对无创的检查,也是实际工作中最常用的手段。一种影像表现可出现在不同的疾病中,一种疾病也可以出现多种影像学表现,这给影像科医师和临床医师的诊断、鉴别诊断工作带来了巨大的。临床实践中,常需要根据影像学特点再结合解剖学、病理学、病理生理学、生理学,甚至流行病学调查结果来做出合理的诊断。初步诊断往往是一框架性的诊断,不够精确,当做出初步的影像学判断后,有时需要进一步收集临床诊断依据,进而使诊断更加完善。该患者在做出初步的影像学诊断后,又完善了上消化道造影、支气管镜、肿瘤标志物的检测等检查,最后考虑源于淋巴的后纵隔肿瘤可能性大,术后的病理结果也证实了术前的判断。

科学的临床思维是成功的关键,临床工作中,我们要注意培养并养成之。

专家简介

医生手札,使术前诊断相对精确(图7)

医生手札,使术前诊断相对精确(图8)

薛明强,男,硕士研究生,胸外科副主任医师,1997年毕业于河南大学临床医学系,现就职于河南省胸科医院胸外科三病区,发表专业学术论文十五篇。2002年曾在北京宣武医院普外科进修学习一年,2014年曾在上海市肺科医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究,在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗,对肺功能的保护具有重要临床意义,更符合微创理念。

专业:

1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治:肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。

2.食管、贲门良恶性疾病:食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。

3.纵膈疾病:胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵膈肿瘤;食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿;膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。

4.胸壁疾病:鸡胸、漏斗胸

5.结核外科:淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核毁损肺、脊柱结核等。

任职:

中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员

中国抗癌协会会员

河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员

河南省抗癌协会常务委员

河南省结核病学会青年委员

河南省肺癌专业委员会委员

河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员

河南省食管癌专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员

本文相关词条概念解析:

诊断

从医学角度对人们的精神和体质状态作出的判断。对正常人的健康状态、劳动能力和某一特定的生理过程的判断;司法部门判定血缘关系和伤害性质也属诊断。用来认识疾病的诊断最广泛,是治疗、预后、预防的前提。诊断的首要步骤就是通过询问就诊者的主观感受症状来采集病史资料。一项检查可以在不同疾病中出现阳性,在哪个疾病中出现的阳性率愈高,则表示对检出那个疾病的灵敏度愈高,若该检查毫无例外地出现于某病,则对检出某病的灵敏度为100%。诊断是否正确,还需在临床实践中来验证。

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