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最新共识,的专家共识 ,第一版

2020-02-14 07:56来源:互联网编辑:小狐

最新共识,的专家共识 ,第一版(图1)

脑血管外科专业防控新型冠状病毒感染专家共识(第一版)

国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会

国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会出血性卒中外科专业委员会

国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会

一、前言

自 2019 年 12 月底湖北省武汉市等地发生新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia,NCP,简称新冠肺炎)以来,疫情已波及全国各省份,防控形势严峻,已进入关键时期。

脑血管急重症患者具有不能自理、意识障碍、家属陪护较多、医疗干预措施多、医护操作多、术前准备时间短、手术时间长、患者在院时间长等特点,如何在疫情期间做好脑血管疾病患者的救治,同时做好患者、家属和医务工的防护工作,是当前工作的重点和难点。

近期对该疾病的认识和防控策略不断。为使脑血管诊疗领域的各项工作在疫情期间顺利开展,由 国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会发起,由出血性卒中外科专业委员会、缺血性卒中外科专业委员会委员共同撰写,依据国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)的精神,在多家卒中中心实际临床经验的基础上,制定了《脑血管外科专业防控“新型冠状病毒感染的肺炎(NCP)”的专家共识 (第一版),旨在为全国各级医院神经外科同道参考。本建议会将根据国家有关规定的变化及时。

根据现有对 NCP 的认识,发热患者均要经过发热门诊或相关科室仔细排查,未发热患者来院就诊时很可能忽略“流行病学史+临床表现第一条(呼吸道症状)”因此假设来院患者这两条均符合,那么肺 CT 或血常规有一项符合新型冠状病毒感染表现,即应列为可疑患者。

因此建议将来院无发热患者分为三类:

1.肺 CT、血常规无异常,可视为普通患者。

2.肺 CT 或血常规有一项符合新型冠状病毒感染表现,或者病情极危重来不及排查的,可视为可疑患者。

3.疑似或确诊患者,即符合第五版方案中疑似或确诊标准的患者。本建议中患者分诊均按此标准进行。

二、择期和限期患者诊治的防控策略

一门诊的防控建议

1. 患者就诊流程建议

1广为宣传,择期患者暂缓来院:通过宣传部门、医务人员广泛宣传,告知无紧急就诊需求的患者暂缓来院就诊,如患有颅内未破裂动脉瘤、脑血管畸形、颅内外动脉狭窄等疾病的患者。对于随诊患者,建议电话或网络方式与主治医师,指导检查及用药等。2尽量减少人员密度,以降低医院感染的风险。自理患者最多由一名家属陪同就诊,不能自理者最多两名家属陪同。3要求就诊患者和家属佩戴口罩,建议制定《患者和家属告知书》图 1《“新冠肺炎”排查表》图 2进行就诊前的标准筛查程序

图 3对患者及家属进行相关内容的宣教,进行体温筛查,详细询问接触史、地区史、不适症状,方可进入候诊区域。若发现发热、流行病学史或相关症状患者,建议患者先到发热门诊进行筛查。建议对欲收入院的所有患者行肺部 CT 检查排除 NCP 感染。

最新共识,的专家共识 ,第一版(图2)

图 1 患者和家属告知书模板图

最新共识,的专家共识 ,第一版(图3)

2“新冠肺炎”排查表模板图

最新共识,的专家共识 ,第一版(图4)

3 门急诊筛查流程

2.医务人员自我防护

二病区房防控建议

1. 患者住院建议

2. 医务人员自我防护

三、脑血管外科急诊患者诊治的防控策略

1.患者就诊流程建议

1对所有急诊患者进行就诊前的标准筛查程序图 3对于病情危重,不能配合的患者,向家属及密切接触者询问接触史、地区史。建议同时行头部和肺部 CT 检查。对病情危重不能行 CT 检查者,按可疑患者对待,予单间观察,待病情稳定后进一步筛查;如遇急症需急诊手术,则按疑似/确诊患者对待,按照相应流程处理。2对于筛查不通过者,建议患者先到发热门诊就诊。对于合并急性脑血管危重症患者,无法转至发热门诊者,应启动院内会诊,如排除后可继续后续的常规诊治。如考虑疑似,应按本文第四部分“疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎患者的治疗原则”处理。3手术适应症需更加严格:确诊患者以及肺部 CT 提示中重度病毒性肺炎表现的疑似患者,尽量不做神经外科急诊手术。如病情严重需要急诊手术,建议微创手术,如高血压脑出血做血肿穿刺引流,脑室内出血行脑室外引流手术。4对于蛛网膜下腔出血或脑出血患者,由于常伴有发热,应按照以上流程严格加以鉴别。对于无法完全排除新型冠状病毒感染肺炎者,暂不进入导管室行血管造影检查或针对病因的开颅或介入治疗,待排除后限期治疗。5急性缺血性卒中时间窗内的患者推荐静脉溶栓治疗。如需行血管内治疗,应由感染呼吸相关科室会诊评估排除新型冠状病毒感染。

2. 医务人员防护建议

1)脑血管外科急诊医护人员都应接受感染控制和控制方面的培训,应监测与患者接触的是否有发热和其他症状,避免交叉感染。2)脑血管外科急诊医护人员防护应等同于普通急诊人员:穿工作服、戴工作帽、戴医用防护口罩、戴护目镜/面屏、穿一次性隔离衣。3)发现疑似患者立即提升为防护级别。4)为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作(如气管插管、无创通气、气管切开,心肺复苏,插管前手动通气和支气管镜检查等)时,除前述防护以外,建议:1)采取空气隔离措施;2)穿防体液渗入的长袖隔离衣,戴手套;3)操作应当在通风良好的房间内进行;4)房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量;5)病情允许时转入具有负压条件或专用房间进行操作(因为可产生大量气溶胶并空气中悬浮)(5)诊室固定,确保诊治流程(绿色通道路线等)与发热患者无任何交叉。6)医师要劳逸结合,合理安排值班,减少或避免熬夜等体力透支行为,适当加强身体锻炼。

四、门急诊、病房、ICU 环境消毒

1.空气消毒1加强通风换气及空气消毒,保持空气清新。诊室、普通病房、办公室开窗通风每日不少于 2 次,每次不少于 30 分钟。2普通病房的治疗准备室、治疗室及处置室没有与室外直接通风条件时,可采用紫外线消毒,每日 1 次,每次 1 小时。3重症监护室可采用层流空气洁净技术/全新风/可人机共处动态空气消毒净化设备。4疑似/确诊病例隔离病区室开窗通风每日不少于 3 次,每次不少于30 分钟,建议使用可人机共处动态空气消毒净化设备,如果有新风及时关闭。

2. 环境表面消毒1办公区域:环境物表及地面每日清洁。2门诊:环境物表及地面每日擦拭消毒 2 次,分诊台环境物表每日擦拭消毒 4 次使用 500mg/L 含氯消毒液;不耐腐蚀的仪器设备表面可使用 75%酒精3急诊含儿科门、急诊的环境物表及地面每日擦拭消毒 4 次使用1000mg/L~2000mg/L 含氯消毒液;不耐腐蚀的仪器设备表面可使用 75%酒精4普通病区的环境物表及地面每日擦拭消毒 2 次使用 500mg/L 含氯消毒液;不耐腐蚀的仪器设备表面可使用 75%酒精5重症监护病房的环境物表及地面每日擦拭消毒 3 次使用 500mg/L 含氯消毒液;不耐腐蚀的仪器设备表面可使用 75%酒精6疑似/确诊病例隔离病区室1环境物表及地面每日擦拭消毒 4 次使用 2000mg/L 含氯消毒液;不耐腐蚀的仪器设备表面每次用 75%酒精擦拭 2 遍2环境表面及地面被患者的血液、体液、分泌物污染时,应使用含一次性吸水材料沾取 5000mg/L 含氯消毒液完全清除污染物后再常规消毒;3个人办公室及私人物品,由个人做好相应消毒措施;4疑似/确诊病例出院、转院、死亡后应及时对隔离病区室进行终末消毒见附件 5

五、疑似和确诊新型冠状病毒肺炎患者治疗原则

1. 疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎的脑血管病患者,原则上不做择期手术。

2. 对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者合并急诊脑血管危重症,如在院外发病,应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊,应及时隔离,固定专人处理,启动院内会诊。应充分权衡患者手术获益,对于重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者,原则上以治疗肺炎为主。

3. 如病情危重需要外科手术干预,应在指定负压手术间(包括介入导管室)进行手术,术后转入指定的具有负压隔离的监护室,进行单间隔离。并按国家规定尽快启动病原学检测流程,如排除新型冠中病毒感染的肺炎,可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定医院进行进一步治疗。

4. 对于需要行外科干预的疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者,手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证,无家属者按常规流程上报医务处备案。

六、脑血管外科手术(手术室和导管室)防控

一手术室

1.物品器械供应及处置

1)手术物品器械供应:1)普通患者:按照神经外科常规手术物品器械准备。2)可疑、疑似/确诊患者:原则上使用一次性物品。除常规手术用物外,应配备充足的个人防护用具,包括医用防护口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服、鞋套/靴套、医用/乳胶手套等。精简术间物品,仅留存手术必须用物。术中遇添加的物品和器械应从独立的缓冲区域/传递窗进行传递。2)手术器械的处置:1)手术宜使用一次性手术敷料及相关一次性使用器材。2)保证充足器械再处理时间。禁止使用快速卡式灭菌程序,应根据医院供应中心的配置尽量选用大型灭菌器灭菌程序(图 4 及图 5)

最新共识,的专家共识 ,第一版(图5)

图 4 器械回收流程模板图

最新共识,的专家共识 ,第一版(图6)

5 器械清理流程模板

2. 手术室要求

1)普通患者:按照常规手术准备。1)可疑、疑似/确诊患者:①原则上应在全新风全排风的直流的负压手术间或独立的感染手术间内进行手术;②紧急情况下需使用正压洁净手术间时,需增加手术间排风量使其至少大于送入该手术室的新风量的 30%,使洁净手术间保持压力不低于-5Pa;③手术室区域应设置清洁区,缓冲区/半污染区,以便在制定区域穿脱隔离防护服等(根据各医院的自身条件设置)④此类手术禁止人员参观,严格控制术间人员数量;⑤所有参与手术的人员必须经过专业的防护培训;⑥手术接诊流程请参照图 6:

最新共识,的专家共识 ,第一版(图7)

图 6 手术接诊流程模板

3. 不同类别患者手术流程:

1普通患者手术流程一般防护措施:①患者戴医用外科口罩转运;②手术医师一般防护。2可疑患者手术流程分为择期手术患者和需抢救生命患者。可暂缓手术患者需详细询问流行病学史,经专家组会诊后,如果能完全排除,则可在一般防护措施下行手术治疗;专家组会诊后,为疑似/确诊冠状病毒感染患者,则取消手术。需抢救患者,则按照“疑似/确诊冠状病毒感染患者”对待。3疑似/确诊冠状病毒感染患者手术流程具体原则见本文第五部分。如需手术,则手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证,无家属者按常规流程上报医务处备案。手术在负压手术间进行,在一般防护措施的基础上,手术医师在防护基础上穿一次性防渗漏手术衣进行手术。如有条件,安排经过新冠肺炎感控防护培训的两名神经外科医师实施手术。4所有手术,医用防护口罩建议超过 4 小时更换;如有血液、体液喷溅污染防护用品,建议及时更换。5术后手术参与人员防护处理:①手术结束后,医务人员离开污染区前,应当先脱除医用手套及手术衣,消毒双手,依次脱掉防护眼镜、外层医用外科口罩及外层一次性帽子、隔离衣、鞋套等物品,放入专用容器及双层一次性医疗袋内,并再次消毒双手,进入缓冲区/半污染区。注意:含酒精或过氧化氢快速手部消毒液对新型冠状病毒敏感有效,避免使用洗必泰类手消产品。②术后参与手术者上报医院,进行规定时长的医学观察,原则上 2 周内不再安排门、急诊值班任务。

二导管室

1.物品器械供应及处置

按照 3 类患者分别准备,具体同“手术室”-“物品器械供应及处置”部分。

2. 导管室要求

1普通患者:普通导管间即可。1可疑患者临床科室应尽快明确此类患者是否属于疑似,如排除疑似,则可使用普通导管间;如不能排除、需急诊介入诊治,则按疑似/确诊患者对导管室的要求执行。2疑似/确诊患者①术间选择:负压/感染导管间,原则上应在负压手术间开展疑似患者诊疗,如无负压手术间,指定专用感染导管间接诊患者,感染导管间建议为单独术间,如多个术间应尽量选择距离通道患者入口处最近的术间,接诊前关闭层流、新风,空调,可使用人机共处消毒柜进行空气净化;②多间导管间的区域,设置清洁区,半污染区。在指定清洁区更换隔离防护根据各医院条件自己设置③尽量减少术间内物品,精简参加⼿术⼈员。

3. 普通患者介入操作流程

1)疫情期间,对于普通患者接受介入手术要求全程佩戴口罩,全麻患者除外。2)医护人员:一般防护。

4.可疑患者介入操作流程

1)如病情允许延迟进行择期手术,将患者送至过渡病区进行医学观察,进一步完善流行病学史询问调查及影像学检查等并请专家组会诊,排除后再安排介入手术;2)如患者病情危重需急诊手术时,按疑似新冠病毒患者介入操作流程开展介入诊治工作。

5. 疑似/确诊冠状病毒感染患者介入操作流程

1物品放置及导管室要求见“物品器械供应及处置”“导管室要求”相应部分。3医务⼈员防护:防护。4⼿术患者防护:⾮全麻患者,给患者带外科⼝罩,全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。5⼿术间周围环境:疑似/确诊病例患者在⼿术期间,关闭好缓冲间,手术间呈现负压值-5Pa 以下状态⽅可实施⼿术。6术后手术参与人员防护处理:见“手术室”相应部分。

6. 术中防护用品更换建议,同“手术室”相应部分。

三麻醉

1. 普通患者麻醉

1麻醉医师术前一天进行术前访视,根据排查表图 1再次排查,排查不通过则暂停手术。2麻醉流程同日常择期手术麻醉。3麻醉医师采取一般防护措施。

2.可疑患者

1如不危及生命,外科需尽快明确患者是否为疑似患者。如排除疑似,则遵循常规手术流程安排手术间;如确定患者为疑似/确诊病例,则取消手术。2如外科急症危及患者生命,建议安排在负压手术间、或感染手术间进行。3人员防护在一般防护措施的基础上,戴医用防护口罩、戴护目镜/防护面屏、穿一次性防渗隔离衣、无菌乳胶手套、鞋套因麻醉操作涉及气溶胶,此处防护措施高 于“一级防护+护目镜/防护面屏”。4麻醉建议同疑似/确诊新冠肺炎患者麻醉。

3. 疑似/确诊新冠肺炎患者麻醉

1根据外科情况是否危及患者生命进行决策。若不危及生命,取消手术;若危及生命,建议安排在负压手术间或感染手术间进行。2人员安排安排经过新冠肺炎感控防护培训的两名麻醉医师实施麻醉,其中一名必须为主治医师以上职称含主治医师另一名为住院医师;术后麻醉医师防护处理见“手术室”相应部分。人员防护3按照国家标准进行防护。4麻醉①术前备齐药品及各类麻醉器械工具,并处于可用状态,术中尽量避免人员进出;②全身麻醉者,诱导前,面罩 100%纯氧充分自主呼吸预充氧。诱导期间注意调整氧流量等措施以避免环境污染;③全身麻醉建议采取全静脉诱导并给 予充分肌松,肌松充分起效后采用一次性可视喉镜进行气管插管操作。争取一次插管成功并避免插管过程中患者出现呛咳。介入手术可考虑使用喉罩减少气溶胶的产生④全身麻醉,须在呼吸回路与麻醉机之间,吸入和呼出回路各放置一次性过滤器,以减少对麻醉机的污染;⑤术毕拔管前,在麻醉深度较深时提前清理患者呼吸道分泌物,苏醒期预防性经静脉给予 2%利多卡因 1.5mg~2.0mg/kg, 或者低剂量阿片类药物, 或者术中连续输注右美托咪定,以增强患者苏醒期对气管插管的耐受性,降低拔管期间患者躁动和呛咳风险;⑥如无禁忌,建议术毕前30 分钟静脉给予帕瑞昔布钠 40mg,或者氟比洛芬酯 50mg~100mg;瞩外科医师采用 0.25%~0.5%罗哌卡因实施切口浸润镇痛;原则上不建议给予镇痛泵;⑦如预计术毕无法拔除气管导管, ICU 后,给与充分肌松、镇静及镇痛药物,使用转运呼吸机转运至 ICU,路途使用便携式监护仪严密监测患者的循环和呼吸功能。麻醉机、监护仪、输液泵等仪器设备使用后应行表面消毒,如果具备条件应对麻醉机行内部消毒。

四术后手术间及导管室处理

1.普通患者:按照常规流程进行终末清洁消毒。

2. 可疑、疑似/确诊患者:按照如下顺序进行终末消毒:先空气消毒,后处理被服,再进行环境物表消毒,最后处理垃圾等。手术器械应均匀喷洒保湿剂,双层医疗袋密封放置在回收箱中,外粘贴“涉疫情手术器械”单独放置,电话消毒供应中心回收,按隔离患者器械处理。1手术间回风口的处理卸下手术间回风口过滤网,用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 30 分钟,用清水冲洗后重新安装。2如使用铅衣则用 2000mg/L 含氯消毒剂擦拭静置 30 分钟后用清水擦拭晾干备用。3器械台、设备、操作台等表面,使用 1000~2000mg/L 含氯消毒液,保持 10~30 分钟后再清水擦拭;环境表面及地面被患者的血液、体液、分泌物污染时,应使用含一次性 5000mg/L 吸水材料沾含氯消毒液完全清除污染物后再常规消毒,清理的污染物按医疗处置。4转运床处理:参见本节内容 2.3 条内容及附件 4 空气消毒部分 5手术间消毒处理完毕后均需与医院感染科进行物表和空气采样检测,结果合格后方能作为普通手术间使用。6 未使用介入耗材需接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理后,才能移除房间或下一台介入使用。7其他终末消毒措施见第七部分

七、终末消毒流程

疑似/确诊病例出院、转院、死亡后应及时对隔离病区(室)进行终末消毒按照先空气消毒,后处理被服,再进行环境物表消毒,最后处理垃圾等顺序进行终末消毒。

1. 空气消毒:消毒前,室内物品均不得移出室外。关闭门窗,将所有的抽屉、柜门均拉开,各种器具均敞开,不得叠放;将床垫竖起,斜靠在墙上,采用3%过氧化氢按 30ml/m3 的用量喷雾消毒(使用专业电动气溶胶喷雾器)喷雾时按照先上后下,先左后右、由里向外,先表面后空间的顺序依次均匀喷雾。喷雾结束后,关好房门,密闭作用 2 小时后,开门窗通风。

2. 空调及空气消毒净化器的处理:卸下室内空调的过滤网等,用2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒 30 分钟,用清水冲洗后重新安装。空气净化器内部由厂家负责消毒处理,消毒处理后备用。

3. 被服处理:建议被服按医疗集中处理,在收集时应轻装轻放避免产生气溶胶。

4. 物体表面及地面消毒:用 2000mg/L 的含氯消毒液擦拭,作用 30 分钟后用清水擦拭。

5. 垃圾处理:应使用双层医疗袋盛装,喷洒消毒剂后,进行密封包装,再装入一次性耐压硬质纸箱内并密封,密封后禁止打开,纸箱表面做好“涉疫情医疗”标识。“涉疫情医疗”要做到专人、及时收集、作好记录、分类存放、专车运输、定点处置。

6. 纸质病历:环氧乙烷灭菌。

7. 卫生间开窗通风,每日清洁消毒 4 次(使用 2000mg/L 含氯消毒液)环境物表一旦发生体液、血液、排泄物、分泌物等污染时,保洁人员应戴手套用浸有 2000mg/L 含氯消毒液的一次性擦布去除可见污物,再进行此区域常规清洁消毒。

编审团队

指导专家:王陇德、蒲传强、凌锋、崔丽英、王拥军、谢鹏、王硕、毛颖、刘建民、曾进胜、康德智、徐运、肖波、徐安定、焉传祝、吉训明

张鸿祺、焦力群、王天龙、王军、刘婷、王征、马永杰、蒋丽丹

编审专家(按拼音首字母为序)曹志恺、柴尔青、陈东、陈风华、陈光忠、陈建、陈儇、陈忠、崔建忠、戴琳孙、邓剑平、董白晶、窦长武、段炼、费舟、顾宇翔、管圣、韩广明、郝解贺、何朝晖、黄军、黄玮、蒋宇钢、焦力群、康德智、柯以铨、蒯东、兰青、雷鹏、雷霆、李强、林东、林元相、刘献志、刘永昌、楼林、马妍、马志昭、乔彤、曲乐丰、任军、石忠松、史怀璋、覃晓、谭海斌、佟小光、佟志勇、万杰清、王兵、王东海、王凡、王继跃、王建祯、王林、王宁、王嵘、王硕、王涛、王伟、王志刚、魏伟、伍健明、徐保锋、许奕、杨新宇、杨咏波、姚声涛、余波、张东、张鸿祺、张磊、张鑫、赵建农、赵世光、赵沃华、朱巍、祝向东、祝新根

参考资料

本文相关词条概念解析:

患者

指等候接受内外科医师的治疗与照料的病人(高级汉语词典)。

手术

手术(shǒushù)指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作,来维持患者的健康。是外科的主要治疗方法,俗称“开刀”。目的是医治或诊断疾病,如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。早期手术仅限于用简单的手工方法,在体表进行切、割、缝,如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性(切开),或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。随着外科学的发展,手术领域不断扩大,已能在人体任何部位进行。应用的器械也不断更新,如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。因之手术也有更广泛的含义。

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