6个创新4个着力点，以信用管理为基础

2020-11-17 20:24来源：互联网编辑：小狐

一、构建医保基金新格局是创新之举

办公厅《关于推进医疗保障基金制度体系改革的指导意见》提出，要形成以法治为保障，信用为基础，多形式检查、大数据为依托，党委领导、政府、社会、行业自律、个人守信相结合的全方位格局。这是对医保基金模式最完整的诠释，也是医保基金体制机制的全面创新。

医保基金历来是医保的重中之重，关系到医保基金的正确使用及收支平衡，也事关医保制度的高质量和可持续发展。医保基金也是医保的难中之难，不仅存在着体制和机制上的诸多障碍，现有能力也往往难以应对面广量大的重负。国家医保局成立后，针对严峻的医保基金形势，认真贯彻党和国家有关打击欺诈骗保和维护基金安全的精神，采取智能监控、部门联动、飞行检查、社会宣传等一系列强有力措施，形成前所未有的医保基金严管态势并取得了显著成效，从而为构建医保基金新格局打下扎实基础。

6个创新4个着力点，以信用管理为基础（图1）

医保基金引入信用机制，无疑是医保基金新格局中的一大亮点。它改变了原来主要依靠医保部门单方面和单一处罚手段的局限性，通过医保信用体系的联合激励和联合惩戒措施，增强医药机构、医护人员等信用主体的自律和自我约束，从而在更广泛的领域建立起医保基金的安全网，也有利于推进医保治理体系和治理能力的现代化。

二、探索医保信用的新模式、新机制

自2019年5月国家医保局在全国开展医保基金信用体系建设试点以来，各试点地区立足本地，聚焦创新，把握信用内在规律，积极探索创新医保信用的新思路、新途径和新方法，展现出“ 六个创新”为医保信用体系建设开拓了路子，创造了经验。

1.创新信用制度，全面规范医保信用。试点地区普遍制定了医保信用办法，明确了信息归集、信用评价、信用公示、异议申请、信用修复、守信激励与失信惩戒等主要事项，并针对不同信用主体，形成了一系列配套制度。

2.创新信用评价指标体系，综合反映主体信用状况。信用评价指标是整个医保信用体系的核心。试点地区针对不同的信用主体制定了对应的信用评价指标。结合医保行政执法、协议、反欺诈骗保、智能监控和支付方式改革，注重每项指标的实际作用及可操作性，广泛征求意见并反复进行调整，进行大样本和多轮次的模拟运作，以确保信用指标客观真实可行。

3.创新信用评价指标应用，明确并落实奖惩措施。守信激励和失信惩戒机制是社会信用体系运行的核心机制。试点地区对医疗机构的激励措施包括总控指标、基金拨付、年度考核给予倾斜，减少日常频次；惩戒措施包括减少总控指标、限制病种结算范围、加大日常检查力度和强度等。对零售药店的激励措施包括实施“绿色通道”“容缺受理”减少日常频次；惩戒措施包括加大检查力度和强度等。此外，对医师护师药师和参保人等也制定了相应的奖惩措施。

4.创新信用，实现全方位全流程高效。试点地区同步推进信用建设，通过招标确定第三方专业机构，充分利用现代信息技术，创新医保信用模式，建立健全了具备信用信息采集、信息共享、信用评价、红黑名单、联合奖惩、信用修复等基本功能的医保信用。

5.创新引入行业自律，营造共同治理格局。试点地区在行业自律方面做了一些尝试，主要形式为定点医药机构、医师药师等信用主体签订承诺书，也有部分地区尝试组建相关行业协会，制定行业规范和自律公约，开展行业自律承诺工作。

6.创新信用机制，适应信用要求。一是建立信息安全机制，做好信息采集、流动、使用等环节数据安全，切实保障信用主体信息安全与权益。二是建立信用修复制度。明确可修复事项，制定可修复清单，依法依规修复其信用。三是营造诚信文化氛围。通过媒体宣传、开展宣讲、教育培训，广泛宣传信用知识。

在短短一年多时间里，医保信用从无到有，信用主体已部分覆盖到定点医药机构、医师护师药师、参保单位及参保人、医药生产流通企业和经办机构，医保基金信用体系基本成型，行政执法、协议和信用“三位一体”的模式开始发挥作用。

三、进一步完善医保信用的对策

虽然试点地区通过积极探索取得了初步成果，但从医保信用体系建设的现况分析，基础还较为薄弱，探索性成分较多，难点问题不少，与形成可推广、可复制的医保信用先进经验尚有一定距离。进一步完善医保信用，主要应当从以下几方面着力。

1.进一步把握信用的相关政策。历年来国家在倡导诚信建设的同时，十分强调要依法合规。有关文件要求，要以法律、法规、标准和契约为依据；按照现行法律、法规或者决定和命令要求，严格规范信用信息采集、共享、公开范围，严格规范严重失信名单认定、失信惩戒和信用修复工作；依法依规保护各类信用主体合法权益；要严格依法依规、准确界定范围、确保过惩相当。因此，必须充分重视医保信用的制度建设，克服盲目性、随意性，切实做到依法依规。

2.进一步完善信用体系的闭环。从试点地区现有情况分析，不同程度存在着要素欠缺的问题。形成较完整的信用环节，一是信用信息，包括信用信息目录、记录、共享、归集和分类等；二是信用评价，包括不同信用主体的信用评价指标、分级分类和应用场景等；三是红黑名单，包括红黑名单的认定、公示和异议申诉等；四是联合奖惩；五是信用修复。其中，信用评价和红黑名单，应为两种不同的信用方式，对红黑名单制度有严格的政策要求。

6个创新4个着力点，以信用管理为基础（图2）

3.进一步加强信息共享和部门联动。社会信用体系建设要求建立跨地区、跨部门、跨领域联合激励和惩戒机制，推动信用信息公开和共享。医保信用必须着力推进建立跨部门的信息共享和联合奖惩。所谓“一处失信，处处受限”单方面奖惩措施往往手段有限，力度不足。试点地区中，有些与卫健部门联动，将医保信用评价与医疗机构评级、医护人员的晋升结合；有些将参保人员医保信用纳入市民的“茉莉分”“瓯江分”无疑更能体现出信用的特征。

4.进一步实现医保基金方式的融合。信用如何成为基金的基础，社会、行业自律、个人守信又如何兑现，都关系到构建全方位的基金新格局。以信用为基础，关键在于通过联合激励和惩戒机制，促进信用主体的自律和自我约束，形成褒扬诚信、惩戒失信的医保基金新态势。就“两试点一示范”而言，必须将信用与创新、智能监控结合；就基金方式而言，必须将信用与行政执法、协议结合，从而发挥协同、机制融合、优势互补的作用，真正实现全方位的基金新格局。

本文相关词条概念解析：

信用

信用是长时间积累的信任和诚信度。信用是难得易失的。费十年功夫积累的信用，往往由于一时一事的言行而失掉。言忠信而行正道者，必为天下人所心悦诚服。要有信用,信人也要信己。人人有信能使自己和他人的独立自尊得以实现。做到言出必行，你的话才有信用。