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针对医院医保管理漏洞,北京等地已启动飞检所传递出来的信息来看

2020-11-17 20:57来源:互联网编辑:小狐

继今年6月国家医保局家卫健委专门下发,在全国启动医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理后,两部委部署开展两轮覆盖全国的飞行检查。目前,第一轮飞检重点是经办机构和承办医保业务的商保机构,10月底已完成。11月15日,国家医保局在济南举行2020年度第二批基金飞行检查山东启动会。

目标很明确:重点是大型医疗机构,将在全国范围内严查部分医疗机构的基金违规使用情况。山东济南和泰安已确定为被检查城市。此前,北京已有多家医疗机构被抽中,针对医院医保漏洞、违规违法行为和欺诈骗保等突出问题展开飞行检查。很快,全国范围内将一盘棋铺开。

针对医院医保管理漏洞,北京等地已启动飞检所传递出来的信息来看(图1)

检查方向三大重点

综合山东、北京等地已启动飞检所传递出来的信息来看,第二轮医保基金大检查主要体现在三个方面:

一是医院医保问题。检查组将重点抽查大型医院是否建立医疗保障基金使用内部制度,设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用工作;是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;是否拒绝医疗保障等行政部门检查或者虚假情况。

二是一般违规违法问题。根据医院实际情况,分清医院的一般违规违法行为:如分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等医药服务;如重复收费、分解项目收费;串换药品和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还等。

三是严重欺诈骗保问题。诸如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,虚假证明材料,串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等。

针对医院医保管理漏洞,北京等地已启动飞检所传递出来的信息来看(图2)

医院渠道蜕变

以北京为例,国家医保局从该市使用医保基金最多的前30家医院现场抽取9家开展飞检,分别为北京医院、北京大学第三医院、宣武医院、天坛医院、积水潭医院、北京中医医院、总医院、房山第一医院和世纪坛医院。

事实上,国家医保局日前在对十三届三次会议第1319号建议的答复中也重点指出,截至2019年12月底,全国共检查定点医药机构(含村卫生室)81.5万家(占全部定点机构的99%)处理违法违规机构26.4万家、个人3.36万人。同时,2019年国家医保局共派出69个飞行检查组赴全国30个省份对177个定点医药机构开展实地稽核检查和约谈,查出涉嫌违规资金22.32亿元。可以肯定,医保基金的使用将更加透明。

而医保基金的精准使用也在改变医院渠道的格局。据米内网数据显示,2020年上半年我国三大终端六大市场药品额达7839亿元,同比下滑10.7%。从实现药品的三大终端的额分布来看,公立医院终端市场份额最大,2020上半年占比为63.2%。尽管如此,医院终端近年来首次出现负增长,2020年上半年额4952亿元,同比下降13.4%,虽有疫情的因素,但城市及县级公立医院市场确实在发生变化。

专家分析,医保支付方式改革不仅直接影响医院盈利,同样也会对医生的用药习惯产生影响。目前,留给药企转变经营思路和产品结构,以适应未来新市场要求的窗口期已经很短了,如何做好医院市场变成一道新考题。

本文相关词条概念解析:

医院

医院(Hospital)一词是来自于拉丁文原意为“客人”,因为一开始设立时,是供人避难,还备有休息间,使来者舒适,有招待意图。后来,才逐渐成为收容和治疗病人的专门机构。医院是指以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。其服务对象不仅包括患者和伤员,也包括处于特定生理状态的健康人(如孕妇、产妇、新生儿)以及完全健康的人(如来医院进行体格检查或口腔清洁的人)。最初设立时,是供人避难,还备有娱乐节目,使来者舒适,有招待意图。后来,才逐渐成为收容和治疗病人的专门机构。

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